疾病癥狀

嘔吐咖啡樣物

　　　重癥監護室的病人或休克、大面積燒傷、嚴重外傷或感染、器官衰竭(如急性腎功能衰竭，成人呼吸窘迫綜合征，肝功能衰竭)病人一旦發生上消化道出血，首先要考慮應激性潰瘍所致的可能。因病灶過淺鋇餐X線檢查沒有診斷價值。纖維胃鏡檢查可以排除其他出血病變，明確診斷。若出血量大，看不清楚，可以作選擇性動脈造影。　　 ??? 在發生應激情況后幾小時內若作纖維胃鏡檢查幾乎所有病人均可發現胃粘膜蒼白，有散在的紅色瘀點局限于胃底。顯微鏡檢查可見粘膜水腫，粘膜下血管充血，很少炎癥細胞浸潤。電鏡檢查多處上皮細胞膜破壞，有的地方整片上皮細胞脫落，暴露其下的粘膜固有層。發生應激情況24～48小時后整個胃體粘膜有1～2mm直徑的糜爛，顯微鏡下可見粘膜有局限性出血和凝固性壞死。如果經過昨蘇病人情況好轉，在3～4天后檢查90%病人有開始愈合的跡象。一般10～14天完全愈合。若病人的情況繼續惡化則糜爛灶相互融合擴大，全層粘膜脫落，形成潰瘍，深達粘膜肌層及粘膜下層，暴露其營養血管。如果血管腐爛破裂，即引起出血。　　 ??? 最先的表現為出血。出血時并非病變開始時，在此前病變已有一段時間。起初粘膜病變淺而少，不引起出血，以后病變增多加深，若不采取防止措施即可出血。出血一般發生在應激情況開始后5～10天。出血時不伴疼痛。出血是間歇性的，有時兩次間隔數天，可能由于病灶分批出現，同時有舊病灶愈合和新病灶形成。　　??? 應激性潰瘍多見于應激后5～10天，最常見的臨床表現就是在重度創傷、感染及休克狀態下出現消化道出血。經胃酸作用后，引流的胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮狀，出血量大時，有嘔血、黑便，以至發生低血容量性休克。胃鏡檢查可見胃黏膜呈廣泛性糜爛，且有多發的淺表小潰瘍，這些改變與消化性潰瘍、急性胃炎有所區別。　　??? ???? 1.病史在嚴重外傷、燒傷、大手術后或嚴重疾病過程中突發生的上消化道出血，或出現急性絞痛和腹膜炎癥狀等應考慮本病。　　???? 2.輔助檢查纖維胃鏡檢查可見胃的近段黏膜有糜爛和潰瘍。　　應激性潰瘍與胃部其他的粘膜病變或潰瘍有區別：　? 　(一)酒精、激素及非激素類抗炎制劑(如阿斯匹林，消炎痛等)引起的急性粘膜病變不伴隨嚴重感染、外傷等應激情況。病灶是多發性淺表糜爛，發生部位與應激性潰瘍相似，但限于粘膜，不侵及肌層，愈合后不留疤痕。一般不引起大量出血，出血能自行停止，不需要外科治療。　　??? (二)燒傷引起的curling潰瘍也是急性潰瘍，發生在燒傷恢復期，而燒傷引起的應激性潰瘍則發生在燒傷后3～5天。Curling潰瘍是單個的，位于十二指腸，較深，常穿透腸壁導致穿孔。　　??? (三)腦外傷、腦腫瘤或顱內神經外科手術引起的Cushing潰瘍發生在食管、胃或十二指腸，能穿透胃腸壁。有胃酸和胃蛋白酶分泌亢進(由于迷走神經過度刺激)，血清胃泌素含量升高。而應激性潰瘍并無胃酸或胃蛋白酶分泌亢進。　? 　應激性潰瘍如果不引起大出血可以沒有臨床癥狀，或者即使有癥狀也被應激情況的癥狀所掩蓋而不被診斷。加以應激性潰瘍比較淺表，鋇餐造影常不能發現，所以往往只能在大出血后經手術探查或死亡后經尸體解剖才能發現，很多漏診。過去報告的發病率并不高，自從有了纖維內窺鏡后臨床發病率雖較前提高，由于并非所有應激情況病人都常規作內窺鏡檢查，統計的發病率可能比實際數字仍低得多。　　??? 燒傷引起應激性潰瘍者其燒傷面積一般均大于35%。面積小于50%若不并發膿毒血癥僅2%發生應激性潰瘍，若并發膿毒血癥則發生率升高至 19%。外傷、手術后并發嚴重感染者易發生應激性潰瘍。胸腹聯合傷比單純胸部、軟組織或肢體傷引起應激性潰瘍的可能性大。慢性胃十二指腸潰瘍或肝硬化食管靜脈曲張出血引起休克后也常發生應激性潰瘍。　　應激性潰瘍的預防重于治療。預防須從全身和局部兩部分考慮。　　????? ?1.全身性措施包括去除應激因素，糾正供血、供氧不足，維持水、電解質、酸堿平衡，及早給予營養支持等措施。營養支持主要是及早給予腸內營養，在24～48h內，應用配方飲食，從25ml/h增至100ml/h。另外還包括預防性應用制酸劑和抗生素的使用，以及控制感染等措施。　? 　??? 2.局部性措施包括胃腸減壓、胃管內注入硫糖鋁等保護胃十二指腸黏膜，以及注入H2受體拮抗劑和離子泵抑制劑等。　　??? ??? 應激情況的病人產生應激性潰瘍的可能極大，所以對于這類病人應及時處理，補充血容量，糾正循環障礙，改善組織灌注，保證通氣，給氧，用抗生素防止感染。應激性潰瘍病人的胃酸雖不一定有過度分泌，但胃酸是產生應激性潰瘍的必要條件，所以對嚴重應激情況的病人最好都能留置胃管持續吸引胃液，一則保持胃內缺酸，二則防止因胃擴張而加重胃壁缺血。但胃粘膜脆弱容易出血，吸力不宜過大。同時靜脈注射 H2受體拮抗劑(甲氰咪胍)抑制胃酸分泌及用抗酸藥(鎂乳或氫氧化鋁)通過胃管間隔打入洗胃，中和胃酸。有條件的可每小時從胃管灌入抗酸藥30ml，灌后夾管45分鐘，然后吸出胃液，抽吸15分鐘后測胃內容的pH，若pH<5則第二個小時灌60ml，一直維持胃內容物的pH>5。有的人不主張用H2受體拮抗劑，因為壁細胞產生胃酸時每分泌一個H+就同時產生一個HCO3-(鹼潮)分泌至胃腔，H2受體拮抗劑在抑制胃酸分泌的同時也影響 HCO3-的生成，不如抗酸劑能中和胃酸而不影響HCO3-的分泌。

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