胸內(nèi)甲狀腺腫(或腫瘤)?? 是常見的縱隔腫瘤，病理組織檢查多數(shù)具有完整的纖維包膜，呈結(jié)節(jié)及分葉狀，質(zhì)地較軟，或具中等硬度。剖面呈白色或生肉色，亦可有囊性變、出血或壞死，瘤體大小不一,2～30cm或更大。組織細(xì)胞形態(tài)分為上皮細(xì)胞(腺狀上皮為主)、淋巴細(xì)胞(淋巴細(xì)胞為主)和混合型(兼有兩種細(xì)胞)三種。此外還有梭形細(xì)胞，亦歸上皮型，胸腺瘤分為惡性及良性兩種。惡性者僅占胸腺瘤的 20～43%，良性者具有完整的包膜，非侵襲性生長(zhǎng);惡性者瘤體缺乏完整包膜，侵犯周圍組織，若侵犯胸膜可發(fā)生胸腔積液。若發(fā)現(xiàn)瘤組織內(nèi)有血管侵蝕，或細(xì)胞組織學(xué)檢查可見到細(xì)胞核深染及大量分裂相細(xì)胞，可能為惡性病變。但多數(shù)惡性變者不伴此組織學(xué)的特征，故需結(jié)合臨床手術(shù)所見及病情發(fā)展過程予以確診。
畸胎類腫瘤 囊腫樣畸胎瘤從病理組織觀察囊性腫物呈光滑圓形。實(shí)質(zhì)性者呈分葉狀，有繼發(fā)感染時(shí)與周圍組織器官固定難分。囊性者內(nèi)壁被以假復(fù)層纖毛上皮、柱狀或鱗狀上皮，外壁為纖維組織，感染時(shí)增厚。囊內(nèi)容物為粘稠混濁的黃或血色液，并含有毛發(fā)、牙齒、皮脂腺、膽固醇結(jié)晶、肌肉、軟骨、骨骼、血管等，或含有胰腺、胸腺、甲狀腺、支氣管上皮、腸上皮和肝臟等內(nèi)胚組織。畸胎類腫瘤增大可壓迫附近器官,感染時(shí)向臨近組織破潰,能破入肺內(nèi)、支氣管中、心包、頸胸部皮下和胸腔，少數(shù)破入上腔靜脈、肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈，可導(dǎo)致大出血。
縱隔神經(jīng)原腫瘤 良性神經(jīng)原腫瘤有包膜，表面光滑(神經(jīng)纖維包膜有時(shí)不完整)，中等硬度，呈結(jié)節(jié)狀、啞鈴狀，一半在胸內(nèi)，一半在椎間孔內(nèi)，腫瘤基底部亦可呈蒂狀或分枝狀。其剖面呈淡黃或黃白色,可有多個(gè)小囊腔,內(nèi)含粘液。常伴有出血、壞死和玻璃樣變。但上述常見的三種神經(jīng)原腫瘤在臨床、 X射線檢查甚至手術(shù)時(shí)肉眼觀察，皆不易區(qū)分。鏡下觀察神經(jīng)纖維瘤可見到神經(jīng)纖維的各部分組織，及包繞神經(jīng)纖維的鞘細(xì)胞，神經(jīng)軸突及大量纖維組織。施萬氏瘤在鏡下可見到兩種瘤細(xì)胞：一種細(xì)胞核大、胞漿少,有突起。一種胞核小,胞漿多。節(jié)神經(jīng)細(xì)胞瘤內(nèi)可見到大量交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞并有軸突和基底膜。
縱隔淋巴類腫瘤及其他肉瘤 淋巴瘤位于中縱隔。分為霍奇金氏病和非霍奇金氏淋巴瘤兩類，后者包括淋巴肉瘤和網(wǎng)狀細(xì)胞瘤等。其他縱隔肉瘤有纖維、脂肪和平滑肌瘤。縱隔血管瘤和淋巴管瘤 ，二者均少見，血管瘤多位于前、后上縱隔,淋巴管瘤多位于前縱隔和后上縱隔,左右胸部的生長(zhǎng)位置大致相似。
臨床表現(xiàn) ①壓迫癥狀,腫瘤體積小時(shí)可無癥狀。體積大可壓迫附近器官而發(fā)生相應(yīng)癥狀。如壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈梗阻綜合征，被阻上腔靜脈一側(cè)的靜脈壓升高，有時(shí)可達(dá) 20～50cmH2O。患者直立時(shí)可見頸靜脈充盈，活動(dòng)后減輕。靜脈瘀血嚴(yán)重時(shí)可有唇部紫紺、肝大、上胸壁皮下靜脈充盈形成側(cè)支循環(huán)等。肺及支氣管受壓可引起呼吸困難、肺不張。喉返神經(jīng)受壓可使喉返神經(jīng)麻痹、聲啞;壓迫膈神經(jīng)可使膈肌麻痹。②局部癥狀，如腫瘤所在部位有胸痛、呼吸不暢、喘鳴、氣短、胸悶、咳嗽、發(fā)熱、咯痰、咯血等。若巨大腫瘤和囊破入心包，可產(chǎn)生急性心包填塞。畸胎類腫瘤病人可咯出毛發(fā)、牙齒、皮脂腺等物。血管瘤侵入脊髓腔，可壓迫脊髓發(fā)生截癱。③胸部以外的全身表現(xiàn)，如胸腺瘤可合并各種免疫反應(yīng)異常及疾病，發(fā)生重癥肌無力。
診斷 投照X射線正、側(cè)位胸片,尤其是胸側(cè)位及斜位X射線透視及照相,有助于縱隔腫瘤的定位及鑒別診斷。縱隔斷層 X射線檢查可進(jìn)一步確定病變?cè)诳v隔的位置、性質(zhì)與縱隔內(nèi)各器官的關(guān)系。
電子計(jì)算機(jī)X射線斷層成像(CT) 用于縱隔腫瘤的診斷和鑒別診斷,不但能發(fā)現(xiàn)常規(guī)X射線查不到的早期微小腫瘤灶,而且能詳細(xì)地查出腫瘤與周圍器官的關(guān)連,便于決定手術(shù)治療的方法。此外，根據(jù)CT值的大小，能較精確地作出腫瘤的良惡、囊性、實(shí)性及脂肪組織等定性鑒別診斷。
??? 先天性縱隔囊腫 包括心包囊腫、氣管囊腫及食管囊腫。 臨床表現(xiàn) 心包囊腫很少壓迫心臟，癥狀少，生長(zhǎng)慢。氣管囊腫成人很少有癥狀,小兒可發(fā)生呼吸困難,壓迫食管，并可破入支氣管引起繼發(fā)感染。食管囊腫的癥狀嬰兒多見，可發(fā)生不同程度的呼吸困難、咳嗽。若囊壁發(fā)生潰瘍可引起出血致死。
診斷 胸部 X射線透視是簡(jiǎn)易的診斷方法，可以轉(zhuǎn)動(dòng)體位從不同的方位檢查囊腫的形狀部位，有無血管搏動(dòng)(與血管瘤鑒別)等。心包囊腫多為心膈角靠前的圓形或橢圓形陰影，密度淡而均勻，邊銳利，與心包影分不開,支氣管囊腫為圓或橢圓形陰影,邊緣銳利、影像密度均勻，與氣管相通，可有液面。食管囊腫表現(xiàn)為食管部分膨脹，陰影與食管不能分離，三者主要是手術(shù)治療。
縱隔炎、縱隔疝及縱隔氣腫的診斷 X射線檢查為重要方法。縱隔炎表現(xiàn)為縱隔加寬;縱隔疝從不同體位(后前、側(cè)位)X射線觀察,或投照斷層片，可顯示疝與氣管、食管的位置，并判定是否為縱隔移位。超過氣管向?qū)?cè)延伸的透亮區(qū)為疝入對(duì)側(cè)的肺組織、肺紋理稀少。支氣管造影可缺乏氣管影像;縱隔氣腫在后前位 X射線胸片上可見到白色條狀的縱隔胸膜被黑色充氣的縱隔結(jié)締組織影像推向兩側(cè)。尤以左側(cè)心包外緣處明顯,沿降主動(dòng)脈外緣亦可見到氣帶,并可見到氣體沿頸深部筋膜間隙直達(dá)頸部呈黑色透亮區(qū)。側(cè)位胸片可見到胸骨后間隙增深的透亮氣影。心包積氣時(shí)氣體主要于心根部集聚，并可見到心包反折的穹窿。而縱隔氣腫則在上縱隔兩側(cè)較明顯。
急性縱隔炎 各種原因感染后引起的急性縱隔結(jié)締組織化膿性炎癥。如胸部貫通性外傷、食管或氣管破裂、穿孔。食管、氣管鏡檢查穿孔，以及食管癌潰瘍穿孔等。手術(shù)后感染，食管術(shù)后吻合口瘺，腹膜后感染向上延至縱隔，口腔頸部感染向下蔓延，均可引起縱隔炎。其臨床表現(xiàn)為起病急、高熱寒戰(zhàn)、頭痛、氣短。感染下行時(shí)可發(fā)生腹痛、黃疸。侵及胸腔時(shí)，可發(fā)生急性膿胸，亦可形成膈上肺底限局性膿胸。重者可發(fā)生感染性休克。
慢性縱隔炎病因不明。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,結(jié)核、上呼吸道感染、流感、肺炎、化膿性感染、組織包漿菌病、放線菌病、放射治療、梅毒等均可引起此病，多數(shù)由非特異性炎癥造成。慢性縱隔炎是造成上腔靜脈梗阻的重要原因之一,亦是該病的晚期表現(xiàn)。隨側(cè)枝循環(huán)的建立,癥狀可逐漸好轉(zhuǎn)。由惡性腫瘤引起的上腔靜脈梗阻則日漸加重。
縱隔疝 縱隔胸膜的一部分經(jīng)縱隔進(jìn)入對(duì)側(cè)胸膜腔內(nèi)，稱為縱隔疝。此為一種癥狀，并非單獨(dú)的疾病。發(fā)生的原因是由于后縱隔有兩處解剖薄弱區(qū)：一處在主動(dòng)脈弓和奇靜脈以上，相當(dāng)于第3～5胸椎水平，前界為食管、氣管和大血管，后界為脊柱;另一處在主動(dòng)脈和奇靜脈相當(dāng)于第5胸椎以下,前界為心臟和大血管，后界為降主動(dòng)脈和脊柱。以前上縱隔疝較多見。
發(fā)生縱隔疝的原因是一側(cè)胸腔內(nèi)壓大于對(duì)側(cè)，壓力大的一側(cè)壓迫縱隔疝入薄弱的一側(cè)。如一側(cè)肺大泡、高壓氣胸、大量胸腔積液、巨大肺囊腫和肺腫瘤等推擠。或發(fā)生膈疝的一側(cè)因胸腔病變引起嚴(yán)重纖維收縮、肺不張或該側(cè)全肺切除后，可牽拉健側(cè)，產(chǎn)生縱隔疝。縱隔疝與縱隔移位不同。但二者常同時(shí)存在。縱隔移位是由于病側(cè)壓力大或病側(cè)廣泛的纖維收縮推移或牽拉，使整個(gè)縱隔器官向另一側(cè)移位。縱隔疝以對(duì)側(cè)胸部原發(fā)病變(如肺大泡、高壓氣胸)及隔疝本身造成的壓迫癥狀為主。可有呼吸困難、咳嗽、氣短、喘鳴音。重者可影響心臟排血量而發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭。
縱隔氣腫 縱隔胸膜結(jié)締組織間隙充有氣體為縱隔氣腫,是一個(gè)體征而非單獨(dú)疾病。多因肺泡破裂,氣體由肺間質(zhì)氣腫的血管周圍間隙逐漸侵入縱隔;也可因肺臟層胸膜及縱隔胸膜破裂，氣體進(jìn)入胸膜造成的氣胸、氣管、支氣管或食管穿孔，氣體由管壁外間隙進(jìn)入縱隔。縱隔的氣體可繼續(xù)沿脊柱前筋膜間隙、氣管、大血管周圍間隙上行至頸部，形成頸部皮下氣腫;或因氣體脹破縱隔胸膜進(jìn)入胸膜腔造成氣胸。此外,胃腸破裂,氣體經(jīng)腸系膜、后腹膜間隙上行至縱隔;也可由發(fā)生在頸部的皮下氣腫下竄至縱隔;使用人工呼吸器壓力過高、人工氣腹手術(shù)后腹膜注氣均可形成縱隔氣腫。外傷時(shí)，如食管、氣管刺傷、胸部閉合損傷導(dǎo)致的氣管、支氣管、食管斷裂, 氣體進(jìn)入縱隔;醫(yī)原性外傷,如內(nèi)腔鏡檢查、氣管切開時(shí),也可使氣體溢入皮下擴(kuò)散至縱隔,引起縱隔氣腫。縱隔氣腫癥狀的輕重可因氣量多少、有無繼發(fā)感染而異。單純縱隔氣腫可有氣短、胸悶、呼吸不暢等。因外傷伴發(fā)高壓氣胸、內(nèi)出血可有呼吸困難、甚至危及生命。
縱隔炎、縱隔疝及縱隔氣腫的診斷和治療 X射線檢查為重要方法。縱隔炎表現(xiàn)為縱隔加寬;縱隔疝從不同體位(后前、側(cè)位)X射線觀察,或投照斷層片，可顯示疝與氣管、食管的位置，并判定是否為縱隔移位。超過氣管向?qū)?cè)延伸的透亮區(qū)為疝入對(duì)側(cè)的肺組織、肺紋理稀少。支氣管造影可缺乏氣管影像;縱隔氣腫在后前位 X射線胸片上可見到白色條狀的縱隔胸膜被黑色充氣的縱隔結(jié)締組織影像推向兩側(cè)。尤以左側(cè)心包外緣處明顯,沿降主動(dòng)脈外緣亦可見到氣帶,并可見到氣體沿頸深部筋膜間隙直達(dá)頸部呈黑色透亮區(qū)。側(cè)位胸片可見到胸骨后間隙增深的透亮氣影。心包積氣時(shí)氣體主要于心根部集聚，并可見到心包反折的穹窿。而縱隔氣腫則在上縱隔兩側(cè)較明顯。對(duì)急性縱隔炎首要的是治療病因、控制感染及支持療法(輸血、輸液、給氧)。慢性縱隔炎伴有嚴(yán)重上腔靜脈梗阻時(shí)需用外科手術(shù)建立側(cè)枝循環(huán)和血管搭橋術(shù)。對(duì)縱隔疝的治療，主要是治療原發(fā)病，去除病因，可使縱隔疝很快恢復(fù)。縱隔氣腫若只有少量氣體，可不治自消。重者也是治療病因(如外傷、肺氣腫、肺大泡破裂等)。若氣體吸收慢造成病人呼吸困難或影響發(fā)音時(shí)，可作胸骨切跡上切口達(dá)皮下組織排氣。
??? 對(duì)急性縱隔炎首要的是治療病因、控制感染及支持療法(輸血、輸液、給氧)。慢性縱隔炎伴有嚴(yán)重上腔靜脈梗阻時(shí)需用外科手術(shù)建立側(cè)枝循環(huán)和血管搭橋術(shù)。對(duì)縱隔疝的治療，主要是治療原發(fā)病，去除病因，可使縱隔疝很快恢復(fù)。縱隔氣腫若只有少量氣體，可不治自消。重者也是治療病因(如外傷、肺氣腫、肺大泡破裂等)。若氣體吸收慢造成病人呼吸困難或影響發(fā)音時(shí)，可作胸骨切跡上切口達(dá)皮下組織排氣。
