一、發病原因
隱匿性預激綜合征伴AVRT的發病率尚不明確。根據對90例嬰幼兒預激綜合征患者的追蹤,到30歲左右時合并AVRT者約為50%。隱匿性旁路參與的AVRT患者從兒童到老年人均有發生,年輕者更多一些。年輕患者常不伴有器質性心臟病,年長患者可伴有各種器質性心臟病。大部分預激綜合征伴發AVRT患者臨床無器質性心臟病依據,小部分患者可伴有肥厚性心肌病、風濕性心臟病等。
二、發病機制
1.前傳型
AVRT 又稱順向性、順傳型(orthodromic form)心動過速的激動沿房室結前傳至心室,再由房室旁路逆傳至心房形成前傳型 AVRT(又稱OAVRT)。 引起前傳型AVRT的房室旁路束有以下兩種:
(1)隱匿性房室旁路束:
其之所以隱匿可能是由于前傳單向阻滯及解剖結構上的異常,表現為僅有室房逆傳能力,此稱“隱匿性預激綜合征”。心電圖表現無預激波,QRS波正常。當一個適時的房性期前收縮,聯律間期短至臨界值時。可能落入旁路的有效不應期,則激動沿房室結前向傳導激動心室,然后經已脫離不應期的旁路逆傳返回心房并激動心房,再由房室結前傳至心室,從房室旁路逆傳至心房,如此反復折返則形成前傳型AVRT。
(2)顯性旁路束:
旁路均具有傳導的雙向性,在竇性心律時,竇性激動沿房室旁路下傳至心室,可出現典型的預激綜合征的心電圖圖形。如果當適時的房性期前收縮下傳時,遇到房室旁路處于有效不應期,激動只能沿房室結下傳心室,再經房室旁路逆傳入心房,再循房室結下傳,如此反復折返則形成前傳型AVRT。
竇性心律時,當旁路與房室結有效不應期相差較大時,由于“回搏帶”(echo zone)寬,適時的期前收縮或回搏易引起旁路的逆向室房傳導,從而產生前傳型AVRT。適時的期前收縮可由心室、心房或交接區期前收縮所引起,但以室性期前收縮最常見。
2.逆傳型
房室折返性心動過速(antidromic A-V reentrant tachycardia, AAVRT) 簡稱逆傳折返性心動過速,又稱逆向型房室折返性心動過速。AAVRT的發生機制為:隱匿性旁路不能參與形成逆傳型房室折返性心動過速,因為隱匿性旁路不能前傳,系單向阻滯,而只有顯性旁路才能參與形成AAVRT。心房沖動從房室旁路下傳心室(旁路為前傳支)使心室激動首先除極,故心動過速時QRS波寬大畸形。常呈完全性預激。心室的沖動從希-浦系統、房室結逆傳回心房,所以逆傳P′波的順序是房室交接區領先。適時的房性期前收縮或室性期前收縮可誘發AAVRT,心房、心室期前刺激也能誘發AAVRT。
3.多條房室旁路折返性心動過速
多條房室旁路(MAAP)是指房室間有兩條或更多條的附加肌束旁路連接,可構成心臟內大折返環。其中一條旁路做房室前向傳導,另一條旁路做房室逆向傳導。多條房室旁路包括旁路與旁路之間的折返、Kent束與Mahaim束之間的折返,以前者多見。
(1)旁路與旁路之間的折返:
當心臟存在多條旁路時,左、右心臟均可存在。適時的房性期前收縮或回搏沿右側旁路作為房室順向傳導,引起心室激動,此時如恰遇左側旁路相對不應期,心室激動則沿左側旁路逆向返回心房,再從心房沿右側旁路順傳心室,心室激動又沿左側旁路逆傳心房,這樣周而復始形成房室間多條房室旁路折返性心動過速。
多條房室旁路的診斷有一定的困難。電生理檢查非常重要,首先能檢查出復合旁路的存在。經右心房程控掃描和希氏束調搏可除外房室結雙徑路傳導和Mahaim型預激的結室傳導。其次可進行不同頻率、部位的刺激,以明確旁路的部位與不應期,為多條房室旁路的診斷和治療提供了確切的依據。
(2)Kent束與Mahmim束間的折返:
Kent束與Mahaim束并存時可發生兩者之間的折返。可表現為:Kent束做順向房室傳導,Mahaim束做逆向室房傳導;Kent束做逆向傳導,而Mahaim束做順向房室傳導。在心電圖上均表現與AAVRT相同的特點:寬QRS波心動過速,節律規則,R-R間期相等,QRS波起始部分有δ波。電生理檢查,如Kent束做順向房室傳導,Mahaim束做逆向室房傳導時,希氏束電圖可描記到Ae-Ve-Ae-Ve的激動順序,VA間無H波,此因激動沿Mahaim束逆向傳導時,心室激動波V可以繞過希氏束返回心房。行希氏束起搏時出現δ波,可證明Mahaim束的存在。房室結與心室肌之間的Mahaim束做結室折返時,希氏束電圖只能描記到Ve-Ve-Ve,無He,但A波與Ve呈分離現象。
(3)Mahaim束的結束或結室旁路與房束旁路間的折返:
這一類室上性心動過速的解剖學基礎尚不完全清楚,且仍有爭議。一是Mahaim束的結束或結室束,另一是房束旁束。Mahaim束的結束或結室束位于右后間隔,而房束旁路位于右前房室溝,它們從房室結或心房搭到右束支(個別報道搭到左束支)。平時心電圖多為正常或呈現不同程度左束支傳導阻滯。心動過速時表現為:
①房室傳導時間逐漸延長;
②絕大多數為LBBB型QRS波。Mahaim束的結束或結室束的房室傳導通過房室結,程序調搏時AH逐漸延長;房束旁路本身可能具有遞增性能。心房下部刺激使完全預激,可見右束支電位先于HB出現。Mahaim束的結束或結室旁路逆傳功能差,心房不是折返途徑,所以心動過速時常呈房室分離,而房束旁路心動過速必有心房參與。