房室折返性心動(dòng)過(guò)速檢查

　　主要依靠心電圖和心臟電生理檢查。

　　1.心電圖檢查

　　(1)前傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn)：

　　①典型心電圖特點(diǎn)：

　　A.心率為150～240次/min：大多≥200次/min，突發(fā)突止。

　　B. P′波：起始的房性P′波與心動(dòng)過(guò)速期間的P′波形態(tài)不同。也肯定不同于竇性P波。心動(dòng)過(guò)速時(shí)心房與心室不可能同時(shí)激動(dòng)，逆行P′波發(fā)生在心室激動(dòng)完成之后，故P′波總在QRS波之后出現(xiàn)(R后P-)，R-P-間期≥70ms。R-P-間期/P--R間期<1，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上倒置。

　　C.適時(shí)的房性期前收縮或室性期前收縮自發(fā)或電刺激可誘發(fā)及終止發(fā)作。

　　D.38%患者可出現(xiàn)QRS波電交替現(xiàn)象。

　　E.誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作起始的心搏(房性期前收縮)，其P′-R間期無(wú)突然延長(zhǎng)現(xiàn)象，表明AVRT無(wú)需房室結(jié)雙通道的參與。

　　F.興奮迷走神經(jīng)(如使用頸動(dòng)脈按壓術(shù))可終止心動(dòng)過(guò)速。

　　G.心動(dòng)過(guò)速發(fā)作起始時(shí)易出現(xiàn)功能性束支阻滯。如束支阻滯發(fā)生在旁路同側(cè)，則R-R間期延長(zhǎng)30ms以上;如束支阻滯發(fā)生在旁路對(duì)側(cè)，則R-R間期不變。

　　H.在同次發(fā)作中可出現(xiàn)正常QRS波形，也可出現(xiàn)束支阻滯的QRS波形。比較兩者的心率，束支阻滯時(shí)較慢，室房傳導(dǎo)比正常時(shí)延長(zhǎng)≥30ms。

　　I.心房、心室、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)及旁路是構(gòu)成折返環(huán)的必需部分：因此，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)始終保持1∶1房室關(guān)系。如出現(xiàn)二度以上房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)有漏搏時(shí)即可肯定應(yīng)排除AVRT。

　　J.顯性預(yù)激旁路所致前傳型AVRT者：當(dāng)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)δ波消失，不發(fā)作時(shí)呈現(xiàn)典型預(yù)激綜合征，P-R間期短、寬QRS波形，有δ波。

　　②對(duì)典型心電圖特點(diǎn)的詳細(xì)描述：

　　A.頻率：在PSVT中AVRT的頻率最快，可達(dá)250～300次/min，常在200次/min左右。可呈偶發(fā)或反復(fù)發(fā)作，也可呈持續(xù)性發(fā)作。

　　B.P波：其電軸取決于房室旁路束在心房的部位。額面電軸：多數(shù)為從下而上，故P-Ⅱ、P-Ⅲ、P-aVF置，少數(shù)為中間型，P-Ⅱ直立或雙向、P-Ⅲ雙向或倒置。橫面電軸：從右向左者，表現(xiàn)為P-V1倒置、P-V5直立，提示右側(cè)旁路;從左向右者，表現(xiàn)為P-V1直立、P-V5倒置，提示為左后側(cè)旁路。一般多見(jiàn)P-Ⅱ、P-Ⅲ、P-aVF、P-V5倒置。心動(dòng)過(guò)速時(shí)如PⅠ倒置，提示房室旁路位于左側(cè)房室之間。

　　C. P′波出現(xiàn)在QRS波之后： 90%的前傳型AVRT患者P′波起源于QRS波后70～100ms處，R-P-間期≥70 ms。約5%OAVRT患者的P′波起源于R-R間期的后半部分。

　　D.由于房性期前收縮激動(dòng)是從正常房室結(jié)下傳的：所以發(fā)作起始的第一個(gè)心搏P′-R間期正常。

　　E.QRS波電壓交替(≥1mm)： 約38%的OAVRT患者心電圖QRS波呈電交替現(xiàn)象，以Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V4導(dǎo)聯(lián)較明顯。約23%的QRS波電交替與心室率有關(guān)，頻率快，易發(fā)生電交替。有人認(rèn)為，QRS波電交替是OAVRT的特征性表現(xiàn)，診斷特異性為96%，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度為92%。

　　F.心動(dòng)過(guò)速發(fā)生功能性束支阻滯時(shí)：心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)延長(zhǎng)，R-P間期延長(zhǎng)。提示有房室旁路束作為折返之逆向支，且位于阻滯束支同側(cè)。由于OAVRT的頻率常快于其他類型，并且起始心搏是經(jīng)正常房室通路前向傳導(dǎo)，當(dāng)聯(lián)律間期短又處于束支功能不應(yīng)期時(shí)，束支阻滯極易形成。一旦起始心搏在1個(gè)束支被阻滯，則心動(dòng)過(guò)速期間逆向反復(fù)性隱匿性傳導(dǎo)就形成了持續(xù)功能性束支阻滯。而慢-快型AVNRT時(shí)其起始性房性期前收縮激動(dòng)前向傳導(dǎo)是通過(guò)房室結(jié)的慢徑，這就使房室聯(lián)律間期長(zhǎng)于束支的不應(yīng)期，故AVNRT時(shí)功能性束支阻滯不易形成。

　　③前傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速的特殊類型：

施冰等(1997)報(bào)告，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)證實(shí)的800例AVRT患者，在食管電生理檢查中所見(jiàn)的特殊類型，如下所述：

　　A.前傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴房室結(jié)雙徑路(DAVNP)有以下三種現(xiàn)象：

　　a.前傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速經(jīng)房室結(jié)慢徑路前向傳導(dǎo)。

　　b.前傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速分別經(jīng)房室結(jié)的快徑(FP)及慢徑(SP)交替下傳心室。

　　c.前傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速前傳經(jīng)慢徑、逆?zhèn)鞣謩e經(jīng)兩條旁路。

　　B.前傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴功能性束支阻滯(FBBB)：功能性束支阻滯是前傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速的常見(jiàn)特點(diǎn)，約占21.4%。功能性束支阻滯一般在AVRT持續(xù)后自行消失。功能性束支阻滯多數(shù)為連續(xù)短陣，呈2∶1較少見(jiàn)。

　　a.前傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速功能性2∶1右束支傳導(dǎo)阻滯。

　　b.前傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴功能性左束支傳導(dǎo)阻滯(FLBBB)。

　　C.前傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速與其他類型室上性心動(dòng)過(guò)速并存，同一患者在受檢時(shí)可誘發(fā)兩種不同的室上性心動(dòng)過(guò)速，即多部位、多徑路折返。

　　a.前傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速與房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速并存。

　　b.前傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速與慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速并存。

　　D.旁路的裂隙傳導(dǎo)：較少見(jiàn)。它的形成必須具備3個(gè)條件：a.在前向傳導(dǎo)徑路中有兩個(gè)不應(yīng)期不一致的水平面;b.旁路不應(yīng)期長(zhǎng)于心房肌有效不應(yīng)期;c.當(dāng)心房肌處于相對(duì)不應(yīng)期，程控刺激時(shí)S2R延長(zhǎng)，激動(dòng)到達(dá)旁路近側(cè)端時(shí)，旁路脫離不應(yīng)期而能應(yīng)激下傳激動(dòng)。此時(shí)應(yīng)與經(jīng)房?jī)?nèi)折返的激動(dòng)下傳心室的偽裂隙現(xiàn)象鑒別。

　　E.多房室旁路參與房室折返性心動(dòng)過(guò)速：從食管心電圖觀察多旁路參與的前傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速和房室結(jié)雙徑路參與的前傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速的規(guī)律不同。施冰等認(rèn)為有以下區(qū)別：多旁路參與的OAVRT表現(xiàn)為，R-R間期不一致，P-EP-V1時(shí)距不一致，RP-間期不一致，常有RP-間期長(zhǎng)、P-R間期短，RP′間期短、P--R間期長(zhǎng)的規(guī)律。而房室結(jié)雙徑路參與的OAVRT的表現(xiàn)為，RP-間期恒定，P-R間期有長(zhǎng)、短周期，兩者差值≥50ms，R-R間期有長(zhǎng)短周期交替或間歇發(fā)生。這兩點(diǎn)有助于二者的鑒別。

　　(2)逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn)：

　　①典型心電圖特點(diǎn)：

　　A.心率為150～250次/min，多為200次/分左右。絕對(duì)整齊。

　　B.逆行P′波出現(xiàn)在QRS波后，位于R-R間期的前半部分。但實(shí)際上因QRS波寬大畸形，常很難看到或不易辨認(rèn)逆行P′波。若能發(fā)現(xiàn)P′波，則P′波與心室QRS波為1∶1比例(此有助于其同室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別)，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上倒置，R-P-/P--R>1。

　　C.QRS波寬大畸形：呈完全性預(yù)激圖形，時(shí)間>0.12s，多為0.14s左右。呈寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。

　　D.適時(shí)的電刺激可誘發(fā)及終止發(fā)作。

　　E.使用興奮迷走神經(jīng)的方法如頸動(dòng)脈按壓可終止心動(dòng)過(guò)速。

　　(3)多條房室旁路折返性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn)：

　　①竇性心律時(shí)心房激動(dòng)經(jīng)不同旁路下傳心室引起電軸改變，圖形各異。

　　②多條房室旁路的病例：發(fā)作前傳與逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速交替出現(xiàn)時(shí)，因折返途徑變動(dòng)，心動(dòng)周期呈現(xiàn)不一致性。

　　2.電生理檢查的特點(diǎn)

　　(1)前向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速電生理檢查特點(diǎn)：

　　①誘發(fā)OAVRT的房性期前刺激無(wú)SR的跳躍式延長(zhǎng)(合并房室結(jié)雙徑路者例外)，只要SR臨界延長(zhǎng)使沖動(dòng)到達(dá)旁路的心室端時(shí)適逢后者已脫離了逆?zhèn)饔行Р粦?yīng)期，便可形成折返。

　　②陣發(fā)性O(shè)AVRT發(fā)作頻率快：

ST-T或T波上可見(jiàn)明顯逆行P′波，R-P-< P--R，說(shuō)明室房傳導(dǎo)比房室傳導(dǎo)要快，在食管導(dǎo)聯(lián)R-P-間期≥70ms。

　　③各個(gè)導(dǎo)聯(lián)上P′波的極性：

可反映旁路附著心房的位置，如左側(cè)游離壁的旁路在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)上有P′波，隔旁、后壁間隔旁路在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)P′波。

　　④陣發(fā)OAVRT患者常伴有旁路同側(cè)束支功能性阻滯：

這是由于室房傳導(dǎo)快、折返周期短于同側(cè)束支的有效不應(yīng)期，故逆?zhèn)髦列姆康臎_動(dòng)必須繞道至對(duì)側(cè)束支下傳，才能到達(dá)旁路的心室端，致使折返環(huán)路延長(zhǎng)、折返時(shí)間增加、心率減慢、R-P-間期延長(zhǎng)。旁路同側(cè)的束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，V-A間期較無(wú)阻滯時(shí)延長(zhǎng)25ms以上。

　　⑤房性期前收縮刺激下傳可終止OAVRT：

因?yàn)樾姆渴钦鄯淡h(huán)路的組成部分，故適時(shí)的房性期前收縮刺激可阻斷折返。

　　⑥心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)：

常伴有QRS波電交替和(或)心動(dòng)周期長(zhǎng)短交替，這種窄QRS心動(dòng)過(guò)速伴QRS電交替對(duì)判斷OAVRT具有高度特異性(96%)。

　　⑦偏心性逆向心房激動(dòng)順序：

最早的心房除極是發(fā)生在旁路附近的心房。偏心性逆向心房激動(dòng)順序，最早為旁路鄰近的右心耳記錄到心房激動(dòng)A波，其次是希氏束上記錄到A波，最后為冠狀竇口記錄到A波。室房逆?zhèn)鲿r(shí)，心房激動(dòng)呈偏心性。若冠狀竇遠(yuǎn)端電極記錄的心房激動(dòng)最靠前，則旁路在左側(cè);若高位右心房電極記錄的心房激動(dòng)最靠前，則旁路在右游離壁。間隔旁路時(shí)室房逆?zhèn)餍姆考?dòng)順序正常，即希氏束電極導(dǎo)聯(lián)心房波最靠前。

　　(3)逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速的電生理檢查特點(diǎn)：

　　①心室激動(dòng)呈偏心性：

QRS波形態(tài)與心房起搏導(dǎo)致最大程度的預(yù)激時(shí)的QRS形態(tài)相同。

　　②心房和心室波呈1∶

1傳導(dǎo)。

　　③心室期前刺激不能激動(dòng)希氏束或心房時(shí)可終止心動(dòng)過(guò)速。

　　④心室起搏和心動(dòng)過(guò)速時(shí)心房激動(dòng)順序相同。

　　⑤一般單旁路與正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)之間的臨界距離在4cm以上時(shí)：

才易形成逆?zhèn)餍驼鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速。

　　⑥逆向激動(dòng)心房順序：

激動(dòng)從房室結(jié)逆?zhèn)鲗?duì)稱地傳導(dǎo)至右和左心房。

　　⑦典型逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速：

希氏束總是先除極，然后繼續(xù)逆?zhèn)骷?dòng)心房。故H波總是在A波之前。

　　⑧心動(dòng)過(guò)速可被一個(gè)適當(dāng)?shù)钠谇半姶碳ふT發(fā)：

也可被一個(gè)期前電刺激所終止。

　　⑨與OAVRT一樣：

AAVRT通常也可因房室傳導(dǎo)阻滯而被終止。

　　⑩AAVRT的電生理基礎(chǔ)是旁路的順傳有效不應(yīng)期和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的逆?zhèn)饔行Р粦?yīng)期都比較短，加上適時(shí)的期前收縮在房室系統(tǒng)延遲傳導(dǎo)造成AAVRT的發(fā)生。

　　(4)多條房室旁路折返性心動(dòng)過(guò)速電生理檢查特點(diǎn)：

　　①旁路與旁路之間的折返：

首先要檢查出復(fù)合旁路的存在，經(jīng)右心房程控掃描和希氏束調(diào)搏除外房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)和Mahaim型預(yù)激的結(jié)室傳導(dǎo)。其次可進(jìn)行不同頻率、部位的刺激，以明確旁路的部位與不應(yīng)期，為多條房室旁路的診斷和治療提供確切依據(jù)。

　　②Kent束與Mahaim束之間的折返：

如Kent束做順向房室傳導(dǎo)，Mahaim束做逆向室房傳導(dǎo)時(shí)，希氏束電圖可描記到Ae-Ve-Ae-Ve的激動(dòng)順序，VA間無(wú)H波，此因激動(dòng)沿Mahaim束逆向傳導(dǎo)時(shí)，心室激動(dòng)波V可以繞過(guò)希氏束返回心房。行希氏束起搏時(shí)出現(xiàn)δ波，可證明Mahaim束的存在。房室結(jié)與心室肌之間的Mahaim束做結(jié)室折返時(shí)，希氏束電圖只能描記到Ve-Ve-Ve，無(wú)He，但A波與Ve呈分離現(xiàn)象。

　　③Mahaim束的結(jié)束或結(jié)室旁路與房束旁路間的折返：

Mahaim束的結(jié)束或結(jié)室束的房室傳導(dǎo)通過(guò)房室結(jié)，程序調(diào)搏時(shí)AH逐漸延長(zhǎng);房束旁路本身可能具有遞增性能。心房下部刺激使完全預(yù)激，可見(jiàn)右束支電位先于HB出現(xiàn)。