小兒獲得性免疫缺陷綜合征腎病檢查

一、檢查：

　　對所有妊娠婦女進行有關HIV的咨詢以及自愿的HIV檢測，以早期發現圍生期HIV感染，也有助于對妊娠婦女本身的早期治療和圍生期感染的防治。

1.病毒學檢查

對可疑HIV感染嬰兒，應盡早(出生后48h以內)做HIV病毒學檢查，包括病毒分離或用PCR方法檢測HIV的DNA或RNA。在得到首次檢測結果以后，應盡快做第2次(如在出生后14天)檢查以確定是否有HIV感染。病毒學檢測還應在1～2個月齡和3～6個月齡時重復進行。用PCR方法檢查HIV DNA是嬰兒期HIV感染最合適的檢查方法。HIV RNA的PCR檢測對圍生期HIV感染的診斷也可能有用，但資料有限。HIV分離的敏感性與PCR檢測HIV DNA的方法相似，但分離培養過程比較復雜且昂貴。對1個月齡以內嬰兒，不宜單用HIV p24抗原的檢測法診斷或排除HIV感染，因為在這一階段該檢查法出現假陽性結果的頻度高。采標本時，不應當用臍帶血，因為有可能受母親血的污染。在嬰兒出生后48h或48h以內，病毒學檢測陽性者，是子宮內感染;而在出生后1周內病毒學檢查陰性，但其后轉為陽性者，為出生時感染。宮內感染者和出生時感染者1個月齡以后的HIV RNA拷貝數，對預后和病情發展的參考價值更大。對有HIV暴露史的嬰兒，即使初次病毒學檢測結果陰性，也應在1～2個月齡時重復檢查。如其結果陰性，在3～6個月齡時還應重復檢查。如2次標本的病毒學檢測結果均陽性，則可確定診斷。而有2次或更多的檢測結果陰性，有2次是在1個月齡以內，有1次在4個月齡以上進行檢測而結果為陰性，則可排除HIV感染。

　　2.分類檢查

在診斷確立的同時，還應對病人進行分類;這對治療措施的選用以及對預后的判斷是重要的。分類按三個方面進行：感染狀態、免疫學狀態和臨床狀態。

　　(1)感染狀態：分為HIV感染及非HIV感染。

　　①HIV感染：僅靠HIV IgG抗體不足以做出HIV感染的診斷，因為來自母親的HIV IgG抗體可在嬰兒體內存在到18個月齡。對HIV感染，最敏感而且特異的檢測方法是用PCR法檢測HIV DNA或RNA，或用病毒分離方法從血漿、單個核細胞或腦脊液中分離出HIV。因為用這些方法可在出生后短時間內檢出30%～50%的受HIV感染嬰兒;在3～6個月齡時可檢出幾乎100%的HIV感染嬰兒。p24抗原的檢測不夠敏感，特別是在HIV抗體水平高時，有相當量的p24抗原與抗體結合形成抗原抗體復合物，因而不易檢出。但采用一定技術使抗原抗體復合物解離后，則可提高抗原檢測的敏感度。

　　②無HIV感染：在以下情況下可排除HIV感染：

　　A.HIV感染母親的嬰兒在6月齡以后發生血清逆轉(即HIV抗體由陽性轉為陰性)。

　　B.無HIV感染的其他實驗室檢查證據。

　　C.不符合艾滋病監測病例定義標準(其要點是：已知HIV感染母親所生，年齡在18個月以內有2次分別采集的非臍血標本經用PCR、病毒分離或p24抗原檢測陽性)。

　　(2)免疫學狀態：主要根據CD4 T淋巴細胞計數進行分類。因為兒童期不同年齡時，正常CD4 T淋巴細胞計數與成人不同且有變化，故美國CDC按不同年齡組制定了不同的分類標準(表2)。 在CD4 細胞這一指標中，CD4 細胞的百分率的變化比其絕對數更重要。在HIV感染，CD4 細胞隨著感染的進展而降低;CD4 細胞較低者預后較差。HIV感染的診斷一旦確立，此后應每3個月檢查1次CD4 細胞。

　　3.病毒負荷量的檢測

HIV病毒負荷量對抗病毒治療有指導作用。一般以HIV RNA的定量檢測來判斷病毒負荷量。測定的結果以HIV RNA的拷貝數表示。成人的資料表明，急性HIV感染后6～12個月，HIV RNA的水平會有相當幅度(102～3)的降低，這反映機體的免疫系統與病毒的相互作用。此后達到一定的穩定狀態。但圍生期獲得的HIV感染與成人情況不同，HIV RNA的高拷貝數持續相當長的時間。出生時的拷貝數一般在1萬/ml以下，至2月齡時可達10萬/ml以上，高者可至1000萬/ml。以后緩慢降低。對1歲以內的嬰兒而言，如HIV RNA的拷貝數在2.99×105/ml以上，則可能與疾病進展甚至死亡相關;拷貝數在10萬/ml以上而且CD4 細胞低于15%時，也可能表明疾病進展及死亡的可能。 HIV RNA定量檢測的方法不同時，結果亦不同。用不同方法檢測同一份標本時，結果可相差2倍。可用的方法有定量PCR(如羅診斷系統的Amplicor HIV-1 Monitor)、支鏈DNA檢測(美國Chiron公司的Quantiplex)、根據核酸序列的擴增檢測血漿RNA(Organon Technika公司的NASBA)等。重要的是選定某一廠家的一種技術之后，應始終使用同一技術，以便連續監測病毒負荷量。以上3種檢測技術對標本量的要求不同，使用血液標本量最小(100μl)的是NASBA技術，其次是Amplicor 的HIV-1 Monitor(200μl);而Quantiplex則需要1ml血漿。另一值得注意的現象是：同一天或在不同日子，HIV RNA有變動，其范圍可達3倍。在嬰兒或兒童，這種變動的范圍可能更大。因此，經重復檢測，只有當HIV RNA拷貝數的變化在2歲以下兒童超過5倍(即0.7log10)、在2歲以上兒童超過3倍(即0.5log10)時，方應考慮病毒負荷量發生了臨床和生物學上實在的變化。為消除檢測技術出現的出入，一次取樣標本可分2份檢測，用其平均值作為檢測值。對于治療方案，不能僅根據1次檢測結果進行更改，重復檢測證實后，才能更改。 常規做B超、X線片和腦CT等影像學檢查，常發現全身淋巴結腫大，發現肺部炎癥病變，發現明顯的中樞神經系統占位性病變等。肺部感染是常見并發癥和死亡的主要原因，主要是PCP、LIP、細菌性肺炎和肺結核。PCP是嬰兒期艾滋病最常見的機會性感染，胸部X線攝片顯示初期在肺門周圍出現網狀、絮狀和條索狀糢糊陰影，隨著病情進展，出現小片狀模糊陰影和類結節狀陰影，亦可融合成較大的片狀陰影。類結節狀陰影常為多發性。肺部病變一般自兩肺門沿支氣管向外周發展，兩肺尖和肺底很少受累或受累較輕是本病特點。 LIP的早期可無癥狀，有雙側肺部陰影。雙肺紋理增多或網點狀陰影，肺底明顯呈羽毛狀，晚期為肺間質纖維化，呈蜂窩肺影。中樞神經系統的感染可引起嚴重彌漫性或局灶性感染，引起腦病的臨床表現，如運動異常和痙攣，也引起神經根神經病和腦卒中。