左束支傳導阻滯檢查

　　可有原發疾病的相應實驗室檢查改變。

　　主要依靠心電圖和心臟電生理檢查。

　　1.心電圖檢查

　　(1)完全性左束支傳導阻滯(complete left bundle branch block，CLBBB)：

　?、偻耆宰笫鲗ё铚牡湫托碾妶D特點：

　　A.QRS波圖形改變：

　　a.左側導聯(V5、V6、Ⅰ、aVL導聯)出現寬大、頂端粗鈍、有切跡的R波。除aVL導聯外均無q波。

　　b.右胸V1、V2導聯呈rs型(非常小的r波后繼一深而寬的S波)。V1、V2導聯偶呈QS型，V3導聯罕見QS型。胸前導聯順時針轉位。

　　c.Ⅲ、aVF、aVR導聯QRS波多呈QS型。

　　B.QRS波時限≥0.12s(多為0.14s左右)。

　　C.V5、V6導聯室壁激動時間(R峰時間)≥0.06s(大多>0.08s)，V1、V2導聯室壁激動時間正常。

　　D.ST-T改變：ST-T方向與QRS主波方向相反，V1導聯ST段略抬高，T波直立;V5、V6導聯ST段壓低，T波倒置;Ⅰ、aVL導聯ST段壓低，T波倒置;Ⅲ、avF、avR導聯ST段往往有不同程度升高，T波直立。

　?、趯ν耆宰笫鲗ё铚湫托碾妶D的詳細描述：

　　A.QRS波時限：完全性左束支阻滯QRS波時限的低限為0.12s。一些學者認為不宜把QRS時間延長至0.12s作為診斷的絕對標準，因為某些具有典型左束支阻滯圖形的心電圖，其QRS時間不一定達到0.12s，所以應與其他特征綜合判斷有無束支阻滯。

　　B.左心前區導聯的平頂R波：典型時V5、V6導聯無q波，呈明顯切跡的R波，這只占68%左右。約30%左束支阻滯者出現Rs、rS、RSR'等圖形，而Ⅰ、avL導聯可出現典型的R波，可能是由于心臟沿長軸順鐘向轉位，使左心室面向左后方轉位所致;也可能與V5導聯的探查電極安放不準確有關。因此可做12導聯心電圖，因為有時在V6導聯或V4、V2導聯才能顯示出本來面目，有時V5導聯未出現而V6導聯出現典型的R圖形。

　　C.右心前區導聯的r波：呈QS型者占33.3%，呈rS型者占66.6%，遠較前者多見。完全性左束支阻滯時V1、V2導聯呈QS型的原因是：完全性左束支阻滯時，中隔支自左后向右前的向量消失，加之室中隔自右向左的異常向量與右心室壁自左后向右前向量相互抵消所致。

　　D.Ⅱ、Ⅲ、avF導聯呈QS型：經尸檢證實，無下壁梗死的完全性左束支阻滯者下壁導聯可呈QS型。間歇性完全性左束支阻滯時Q波出現，傳導正常時下壁導聯Q波消失。

　　E.ST-T改變是因為除極過程異常所引起的繼發性復極過程的改變。然而多數完全性左束支阻滯患者，其心肌往往有炎癥、缺血、心肌纖維化等病變，因此除繼發性ST-T改變外，往往還可兼有原發性ST-T改變的因素，所以此時的心電圖ST-T改變可能不如上述那樣典型。

　　F.單純性完全性左束支傳導阻滯是否出現電軸左偏：目前尚有不同看法。有人認為完全性左束支阻滯時不伴電軸偏移，把QRS電軸正常作為診斷標準之一，并認為如伴有電軸左偏，大多為左束支主干伴左前分支阻滯。有人證實可伴有電軸左偏，認為在左束支傳導完全阻滯中斷后，激動經右束支激活右心室，然后通過肌性傳導到左心室面。激動最早到達左心室的部位可有不同，如果首先到達左后分支的浦肯野纖維，則左心室前側壁激活延遲，電軸則可向左偏;而激動首先到達左前分支末梢時，則電軸可右偏;如果激動同時到達雙分支末梢，則電軸不變。

　　③完全性左束支傳導阻滯的類型：

完全性左束支傳導阻滯的病變部位?？稍谧笫е鞲苫蜃笄胺种?左后分支或兩者并存，亦可發生在希氏束內。根據阻滯的部位，可大致分為下列4種傳導阻滯的類型：

　　A.左束支主干阻滯：約占45.3%。其中包括阻滯程度相同、等速傳導延遲的病例。此兩者在體表心電圖上難以區別。左束支主干阻滯的心電圖表現為完全性左束支傳導阻滯的圖形，額面QRS電軸多在正常范圍，少數病例電軸輕度左偏。

　　B.左束支的2個分支同時有不同程度的阻滯：約占48.2%。其中：

　　a.左前分支阻滯>左后分支阻滯。約占96.9%。心電圖表現為完全性左束支阻滯圖形 額面QRS電軸明顯左偏(≥-30?)。

　　b.左后分支阻滯>左前分支阻滯：約占3.0%。心電圖表現為完全性左束支阻滯 額面QRS電軸右偏 120?;左后分支阻滯 二度(3∶1)左前分支阻滯。例如：每組的前2個QRS波間期為0.15s，電軸-30?，呈完全性左束支阻滯圖形;第3個QRS形態與前者不同，間期為0.11s，電軸 11O?，符合左后分支阻滯。

　　C.左束支主干阻滯合并右束支阻滯：約占3.6%，心電圖表現為完全性左束支傳導阻滯 一度房室傳導阻滯。

　　D.三支阻滯：約占2.9%。心電圖表現為：a.左前分支阻滯 左后分支阻滯 間歇性完全性右束支阻滯，約占25%;b.完全性左束支阻滯 左前分支阻滯 一度房室傳導阻滯，約占50%。

　　E.二度Ⅱ型房室傳導阻滯 間歇性左束支阻滯 間歇性左前分支阻滯，約占25%。

　　(2)不完全性左束支傳導阻滯(incomplete left bundle branch block，ILBBB)：

不完全性左束支傳導阻滯的心室激動順序在心室除極化的起始期十分類似完全性左束支傳導阻滯。不完全性左束支阻滯時，激動經過左束支時未完全阻斷，僅傳導緩慢，一般較經過右束支的時間延遲25ms;如延遲超過30ms，則左束支發生完全性傳導阻滯。激動首先通過右束支的支配區。室間隔的激動從右向左傳導，同時左側間隔也受到不同程度的激動。其范圍按右束支傳導延緩的程度而定。當經左束支傳導系統的激動到達時，余下的室間隔左側及左心室游離壁則以正常的方式進行除極。

　?、俨煌耆宰笫鲗ё铚牡湫托碾妶D特點：

　　A.QRS波形與完全性左束支阻滯相似，但不如后者明顯。Ⅰ、V5、V6導聯出現高的R波，呈R或RS型，R波有輕度模糊或切跡，右胸導聯(V1、V2導聯)出現深的S波。

　　B.Ⅰ、aVL、V5、V6聯無q波。

　　C.QRS波時限<0.12s，但>0.10s。

　　D.V5、V6導聯室壁激動時間(R波峰時間)延長到≥0.06s。

　　E.繼發性ST-T改變，T波可正常、低平或倒置。

　　②對不完全性左束支傳導阻滯典型心電圖特點的詳細描述：

　　A.QRS波時限：一般認為在0.10～0.11s，少數學者認為QRS時限可<0.10s，只要左側導聯R波起始部存在頓挫或這些導聯q波消失，即可診斷為不完全性左束支傳導阻滯。

　　B.通常V5、V6導聯無q波。但在少數情況下，V5、V6導聯可有小的q波，其發生機制是：當左束支傳導延緩發生的部位較低，并且在左中隔支發出以后的部位發生左束支傳導阻滯時，左中隔支傳導正常，所以，V5、V6導聯可有小q波。

　　C.V1、V2導聯的小r波可消失。

　　D.ST-T性也可與QRS主波方向相反。

　?、蹖τ诓煌耆宰笫鲗ё铚\斷的不同看法：

有人認為其重要的診斷依據是Ⅰ、aVL、V5、V6導聯無q波，R波略顯粗鈍。但是在一部分健康青年人中也可出現上述心電圖表現。在左心室肥厚者或因心臟轉位使室間隔開始除極向量與各左側心前區導聯軸垂直時，也可使這些導聯上的q波消失。因此，只有在同一導聯上出現規律性的、具有上述特點的心電圖變化及QRS波寬度的動態變化時，才宜作出此診斷，否則很難在日常的臨床心電圖檢查中作出不完全性左束支傳導阻滯的診斷。

　　(3)左束支傳導阻滯的分度：

只有二度Ⅰ型、Ⅱ型左束支傳導阻滯分度有意義。

　?、俣娶裥妥笫鲗ё铚?p class="article_content_text">心電圖表現為：文氏周期由正常QRS圖形不完全性左束支阻滯逐漸變成完全性左束支阻滯，周而復始，此即心電圖直接顯示左束支內文氏傳導。二度Ⅰ型左束支阻滯的每一文氏周期所包括的心搏總數(QRS波次數)與左束支下傳的心搏總數(包括呈現正常QRS波形及逐漸增寬的QRS波數，直至完全性左束支阻滯QRS波的總數)的比例，即為左束支傳導比例，如前者為5個，后者為4個，即為5∶4，以此類推。

　?、诙娶蛐妥笫鲗ё铚?p class="article_content_text">心電圖表現為一定比例的、不呈左束支阻滯的圖形，與完全性左束支阻滯圖形間歇性或交替性出現。例如2∶1二度Ⅱ型左束支阻滯，心電圖表現為一個不呈左束支阻滯的QRS波與一個完全性左束支阻滯的QRS波交替出現。又如4∶3二度Ⅱ型左束支阻滯時，心電圖表現為3個不呈左束支阻滯的QRS波與一個完全性左束支阻滯的QRS波交替出現。

　　(4)左束支傳導阻滯心電圖的特殊類型：

　?、匍g歇性左束支傳導阻滯：

可分為兩大類：一類是非頻率依賴性左束支傳導阻滯(與心率變化無關)，又稱心率無關型間歇性左束支傳導阻滯;另一類是頻率依賴性左束支阻滯，又可分為3種：

　　A.快頻率依賴性左束支阻滯。

　　B.慢頻率依賴性左束支阻滯。

　　C.混合型頻率依賴性左束支阻滯。間歇性左束支阻滯比間歇性右束支阻滯少見，而混合型頻率依賴性左束支阻滯則多于混合型頻率依賴性右束支阻滯。

　?、谧笫ё铚奈氖犀F象：

診斷標準與右束支阻滯的文氏現象相同，均采用Friedberg等的診斷標準：

　　A.非常規則的竇性(或其他室上性)心律。

　　B.非常規則的房室傳導時間(P-R間期)。

　　C.周期出現外形比較正常的QRS波群。

　　D.如果相繼的QRS波群顯示束支傳導阻滯逐漸加重，則診為直接顯示性文氏現象。

　　E.除了第1個心搏外，其他所有心搏均顯示完全性束支阻滯圖形，推測系一不完全性隱匿性束支內文氏現象。

　　③隱匿性左束支傳導阻滯：

其特點與隱匿性右束支阻滯相似，在心電圖上一般無左束支傳導阻滯圖形，當做運動試驗或隨意運動或使用藥物后。左束支阻滯才在心電圖上出現。

　?、荏w位性左束支阻滯：

其產生機制與體位性右束支阻滯相似。

　　⑤V5、V6導聯有q波的左束支傳導阻滯：

通常V5、V6導聯不出現q波是診斷左束支阻滯心電圖的主要特征之一。但是在少數情況下。左束支阻滯V5、V6導聯可出現q波。

　?、拮笫鲗а舆t：

劉仁光等(1987)將左束支傳導僅輕度延遲于右束支(<0.025s)者稱為“左束支傳導延遲”。心電向量圖特點同左束支傳導阻滯，但無QRS時間延長和中、末期運行緩慢。心電圖表現：右胸導聯r波減小，甚至呈現QS型，S波加深(>2.0mV)，ST段抬高(凹面向上)，T波高聳;左胸前導聯q波消失或明顯減小，s波消失而呈R型;QRS時間正常、無挫折。在診斷時應與前間壁、前壁心肌梗死加以鑒別，并應結合X線、超聲心動圖排除左心室肥大。V1～3導聯中S(或QS)波深而無挫折;ST段抬高，但凹面向上;T波高聳但恒定，無梗死后的ST-T衍變。以上均有助于與急性心肌梗死相鑒別。如能誘發出正常波形，將更有利于診斷的確立。

　?、咄耆宰笫鲗ё铚喜⒆笮氖曳屎瘢?p class="article_content_text">用心電圖診斷有一定困難，因為經尸檢表明，用常規心電圖來診斷雖然特異性高，但敏感性低，且不能反映生存患者的左心室情況，而完全性左束支阻滯患者左心室肥厚的發生率很高。一些學者通過超聲心動圖測定左束支阻滯患者發現有87.5%伴有左心室肥厚。因此提出采用超聲心動圖與心電圖結合的方法。

　　A.洪小蘇等(1995)報告經超聲心動圖與心電圖相結合的心電圖診斷完全性左束支阻滯合并左心室肥厚的標準：Sv2 Rv6≥35mm(敏感性為87.5%，特異性為75%)、Sv1 Rv5≥35mm(敏感性為66.7%，特異性為75%)、左心房異常(左心房負荷過重，敏感性為45.8%，特異性為100%)。

　　B.Kafka推薦的完全性左束支傳導阻滯伴左心室肥大的電壓增高診斷標準：a. aVL導聯R波>1.1mV;b. QRS電軸<-40?(RⅠ2.5mV。此標準特異性達90%。：Klein認為SI Rv6>45mm，QRS時限>160ms伴有左心房肥大，敏感性為86%，特異性為100%。

　?、嗤耆宰笫鲗ё铚喜㈦娸S左偏：

一般認為單純完全性左束支阻滯無顯著心電軸左偏。但也可出現合并心電軸左偏。如合并有電軸左偏(-90?～-30?)者占32.6%～38%。陳萬春認為完全性左束支阻滯合并電軸左偏的圖形可能有以下四種情況：

　　A.不完全性左束支阻滯合并左前分支阻滯。

　　B.左前分支阻滯合并分支以下的室壁阻滯的心電圖表現類似完全性左束支阻滯，并有電軸左偏。

　　C.完全性左束支阻滯伴室壁阻滯：完全性左束支阻滯大多為右偏，如以后出現電軸左偏，則可能為完全性左束支阻滯合并室壁阻滯，而并非合并左前分支阻滯。

　　D.左前分支阻滯合并左后分支阻滯：左前分支阻滯較左后分支阻滯嚴重，如果心電圖交替出現左前分支和左后分支阻滯，則以后出現的完全性左束支阻滯合并電軸左偏，很可能是左前分支阻滯合并左后分支阻滯，而且前者較后者嚴重。完全性左束支阻滯合并電軸左偏的臨床意義：平均年齡較大，大多患有冠心病，心臟增大，心力衰竭等，病情均較重。房室和竇房阻滯及異位心律較多見。電生理檢查顯示，完全性左束支阻滯合并電軸左偏者平均P-R、A-H或H-V間期均延長，心房和房室結的有效不應期亦延長。反映了廣泛的心室內傳導障礙。

　　⑨左束支傳導阻滯合并心肌梗死：

從心電圖上作出診斷有一定的困難。因為左束支阻滯時心室的起始向量即發生變化，室間隔除極自右向左，通過心肌室間隔的除極時間約為0.04s，在心臟左側的導聯出現正相反，所以如左心室各部有心肌壞死，也不會在相應導聯上出現Q波，有的在右側胸前導聯也可出現QS波型，并有ST段抬高，T波直立，酷似急性前間壁心肌梗死的圖像。下列一些心電圖改變對估計完全性左束支阻滯是否合并心肌梗死有一定參考價值：

　　A.完全性左束支傳導阻滯合并急性前間壁心肌梗死：心電圖在V5、V6、aVL、Ⅰ導聯的QRS波表現為QR型或qR型。尚需依靠ST-T的變化來明確診斷。在單純完全性左束支阻滯時，V1、V2常有一定程度的ST段抬高，但當ST段抬高>0.8mV或超過同一導聯T波高度的一半或ST段抬高超過rS或QR波的深度時，可診斷為急性前間壁心肌梗死。如能動態觀察到幾天內ST-T的演變。則更有助于診斷。

　　B.完全性左束支傳導阻滯合并急性前側壁心肌梗死：診斷困難。如出現自右至左各心前區導聯的r波逐漸變小或消失，提示左束支阻滯合并前側壁心肌梗死。此外V5、V6導聯ST段抬高，不論其后是否有T波倒置，均是診斷的可靠指標。如能動態觀察到抬高的ST段逐漸下降更有助于診斷。

　　C.完全性左束支傳導阻滯合并急性下壁心肌梗死：心電圖表現為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現Q波或QS波。但亦有例外。如在上述導聯出現ST段抬高伴冠狀T波(T波深而對稱)，對上述診斷更有價值。王思讓(1995)提出下面一些心電圖變化對估計左束支阻滯是否合并心肌梗死有一定幫助：

　　a.ST段和T波改變：

　　左胸導聯的改變：左束支阻滯合并前側壁急性心肌梗死時，左胸導聯往往可呈ST段升高。這種ST段升高，無論其后是否繼以T波倒置。都是診斷與左心室前壁梗死并存的一項可靠指標。此外，Ⅰ、aVL導聯的ST段也可能升高。如能觀察到ST段抬高又下降的動態衍變過程，則診斷更可靠。

　　右胸導聯的改變：在左束支阻滯中，右胸導聯常有一定程度的ST段抬高。如果在V1、V2導聯中ST段抬高超過0.8mV或超過同一導聯T波高度一半或ST段抬高超過rS或QS波的深度，便可診斷急性前間壁心肌梗死。如能觀察到抬高的ST段后繼以倒置的T波，且ST-T有明確的演變規律，則診斷更可靠。

　　Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯中的ST-T改變：由于單純完全性左束支阻滯時，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯的ST段可有相當明顯的抬高，所以僅以此很難診斷。如果在升高的ST段后伴有“冠狀T波”則對診斷并發下壁心肌梗死更有意義。

　　b.QRS波群的改變：

　　指示室間隔梗死的改變：在單純完全性左束支阻滯時，V5、V6、aVL、Ⅰ導聯很少出現q波。如果并發廣泛的間隔梗死，則心室間隔除極的異常向量不復存在，而此時右心室最先自心內膜除極，所產生的向量自然是自左向后的，因此左胸導聯和aVL、Ⅰ導聯中都出現q波，以后由于左束支阻滯而出現遲緩的R波。因此，當V5、V6、aVL、Ⅰ導聯中出現Qr或qR型時，可考慮是左束支阻滯伴室間隔梗死的一個可靠指征。但在單純左束支阻滯中，也偶可在V5、V6、aVL、Ⅰ導聯中出現q波，所以不能僅依據這一項指標來肯定診斷。應結合臨床資料及ST-T的演變等分析，方能作出正確診斷。

　　指示前側壁心肌梗死的表現：當心前導聯的R波高度明顯降低而V5、V6導聯又有明顯S波時，則應考慮合并前壁或前側壁心肌梗死。當觀察到自右向左各胸前導聯r波逐漸變小直至消失，對判斷合并前側壁梗死有幫助。因為在單純左束支阻滯時，胸導聯r波振幅應自右向左逐漸增加。

　　指示下壁梗死的改變：左束支阻滯合并下壁心肌梗死時，往往使Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現Q波或QS波。單純左束支阻滯時雖然有時在Ⅲ及aVF導聯也可出現Q波，但如同時于Ⅱ導聯出現Q波，則可診為合并下壁梗死。

　　左束支阻滯合并心肌梗死時，由于開始的心室除極向量即已發生變化，所以用出現q波或某些導聯的ST-T變化來診斷受到一定的限制。因此，除因根據ST-T有規律的演變外，還應多結合臨床及實驗室心肌酶學測定等幫助診斷。

　　限制梗死面積的多中心研究(MILIS)評價左束支阻滯合并急性心肌梗死的診斷標準具有較高的特異性(90%～100%)和陽性預測值(85%～100%)：Ⅰ、aVL、V5、V6導聯中至少有2個導聯存在Q波;V1～V4導聯R波逐漸降低;V5～V6導聯中至少2個導聯出現遲發的S波升支切跡;梗死區臨近的導聯至少2個或更多導聯出現原發的ST-T改變。

　?、馐ё铚l室性并行心律：

只要有束支阻滯存在，就具備室性并行心律的條件，因阻滯遠端的異位灶可保持不受干擾。束支阻滯時室性并行心律常發生于束支阻滯區，保護機制也發生在阻滯束支中或其周圍。左束支阻滯患者，其室性并行心律心搏均呈右束支阻滯型。當束支阻滯特別是多支阻滯患者，如出現多種形態的室性異位搏動，應考慮多重性室性并行心律。室性并行心律合并左束支傳導阻滯者，幾乎均有器質性心臟病。其預后取決于原發病和患者的心功能。一組報告6例中的5例在觀察期后6～16個月內死于心力衰竭。其治療主要是進行病因治療。暫時性束支阻滯并發的室性并行心律可不予特殊處理。發生于永久性束支阻滯的室性并行心律癥狀明顯者，可適當選用利多卡因、苯妥英鈉等治療，必要時可考慮安置心臟起搏器。

　　?左束支阻滯心動過速：是指QRS波呈左束支阻滯圖形的心動過速。它并非是單一獨立的臨床實體。按病因不同可分為3種類型：

　　A.左束支阻滯型特發性室性心動過速：其臨床特點為：a.無明確心臟病證據;b.多數患者無明顯癥狀或癥狀很輕;c.部分患者的室性心動過速的誘發與運動或情緒有關;d.對心室程序刺激或頻率遞增刺激的反應不一，不能或能誘發出持續或非持續性室性心動過速，不能或能被超速起搏終止，但重復性差，對各類抗心律失常藥的療效也不一，維拉帕米或普羅帕酮有一定的療效。藥物治療無效時，電復律可終止發作;e.心動過速時QRS呈完全性左束支阻滯圖形，平均心室率為174次/min。平均電軸為 65.8?，QRS時限平均為0.12s。

　　B.器質性心臟病患者的左束支阻滯型室性心動過速：例如束支折返型室性心動過速(多為左束支阻滯型室性心動過速及擴張型心肌病患者);病理性陣發性室性心動過速(有1/3為左束支阻滯型，多伴器質性心臟病如心肌梗死等);致心律失常性右心室發育不良性室性心動過速(大多數為左束支阻滯型室性心動過速及右心室心肌病)。

　　C.左束支阻滯型室上性心動過速伴寬QRS波：發生心動過速時QRS波時限為0.12s，或輕度增寬，形態呈左束支阻滯圖形。但其本質均系室上性心動過速，因伴有顯性或隱匿性預激綜合征，室上性經旁道前傳或伴同側束支阻滯或原有束支傳導阻滯，故室上性心動過速發作時，QRS波形態呈左束支阻滯圖形，貌似室性心動過速。此類患者多無器質性心臟病依據。

　　2.左束支阻滯的希氏束電圖特點

　　(1)V波時間>0.12s，提示心室內傳導延緩。

　　(2)A-H和H-V間期正常，說明激動從房室結到希氏束，經右束支下傳至心室的傳導是正常的。如果H-V間期也延長，則提示左束支完全阻滯后經右束支的傳導也有不完全性阻滯。

　　(3)同時經左心和右心記錄左、右束支電位，可證實左束支的電位顯著晚于右束支(>40ms)。