房室結折返性心動過速檢查

1.心電圖檢查 AVNRT有兩種不同的臨床心電圖類型：

　　(1)慢-快型AVNRT的心電圖特點：

慢-快型AVNRT(slow-fast form AVNRT)又稱典型AVNRT，成年人最常見，約占AVNRT的90%，系慢徑路前傳，快徑路逆傳。

　?、俚湫托碾妶D特點：

　　A.突然發作，突然終止。

　　B. P′波呈逆行性：心動過速時，心房與心室幾乎同時激動。約66%的患者因P′波埋在QRS波群中而見不到，約30%的患者P′波緊隨QRS波之后(R后P-)，R-P-間期/P--R間期<1，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置.在aVR導聯直立。部分病例在V1導聯QRS波終末部有小r波，實為P′波的一部分。

　　C.QRS波形正常：頻率為140～220次/min，發作時大多為150～160次/min，多在200次/min以下，節律規則。

　　D.誘發心動過速發作起始的房性期前收縮是經慢徑路下傳，所以AVNRT的第1個心搏的P--R間期延長，即顯示有雙徑路特征。

　　E.適時的房性期前收縮電刺激可誘發及終止AVNRT發作，竇性期前收縮、交接區性期前收縮、室性期前收縮也可誘發(少數情況下)。

　　F.頸動脈竇按壓刺激迷走神經方法：可使部分患者終止發作;或僅使心動過速頻率有所減慢。

　　G.伴有房室或室房傳導阻滯而使心房心室頻率不一致者罕見。

　?、趯Φ湫托碾妶D特點的詳細描述：

　　A.由于折返環徑小，P′波可在QRS波之前、之后、之中，兩者總有部分相重疊。典型的AVNRT患者的70%心房激動起始點(心內心房電圖的最早激動點)位于QRS波起點之前，或與之同時。有時P-起始得很早，使下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯的QRS波出現“假q波”。“假q波”雖少見，但對AVNRT很具特異性。心房激動的快速逆傳是由于逆傳支為快徑路。25%患者心房激動始于QRS波之內，約95%患者體表心電圖或者沒有明確的P′波(50%)，或者QRS波的終末部稍有畸變，可能在下壁導聯中呈“假s波”，或在V1導聯中呈“假r波”，或者在QRS波的終末部有非特異性切跡，其余患者可見P′波緊跟QRS波之終點。AVNRT的R-P-間期時間均<70ms。

　　B.QRS波形正常：心動過速發作時由于心率過快可能使束支處于相對不應期，而呈現束支阻滯型室內差異性傳導，多為右束支阻滯型?，F認為AVNRT患者很少出現時相性室內差異傳導，因為誘發AVNRT的房性期前收縮常有顯著延長的P-R間期，使誘發心搏有一較長的H1-H2間期。超過束支的功能不應期，故很少引起功能性束支傳導阻滯(室內差異傳導)。在141例連續觀察的AVNRT患者中，有7例于房性期前刺激后誘發AVNRT后發生持續的束支傳導阻滯，其中5例為右束支傳導阻滯，2例為左束支傳導阻滯。沒有一例心動過速周長或H-H間期受束支傳導阻滯的影響。

　　C.心動過速的頻率：大多為140～220次/min，最低可至110～130次/min，最高可達240次/min。

　　D.當R-P-間期>1/2R-R間期者有90%屬AVNRT，R-P-<1/2R-R者也有54%屬AVNRT。在食管導聯上，R-P-間期常≤70ms。

　　E.在少見的情況下，由于自主神經改變了房室結內雙徑路的傳導速度和不應期，在心電圖上同時出現代表兩條不同速度的下傳。呈現1次P′波，下傳2次QRS波群，P--R間期一短一長，易被誤認為交接區性期前收縮。此外，也有表現為心房激動分別從快徑路和慢徑路下傳心室，形成P--R間期長長短短，甚至由于激動可在另一徑路內發生隱匿性逆行傳導，使下一次的P′波脫落而誤診為二度房室傳導阻滯。

　　F.由于起始搏動(如房性期前收縮)是經慢徑路下傳，故AVNRT的第1個心搏P-R-間期延長。

　　G.在少數情況下心動過速可由室性期前收縮或竇性期前收縮所誘發。

　　H.慢-快型AVNRT的發作與竇性心律快慢無關。

　　I.約10%的慢-快型AVNRT患者可出現QRS電交替。

　　(2)快-慢型AVNRT的心電圖特點：

快-慢型AVNRT(fast-slow form AVNRT)又稱非典型AVNRT或罕見型AVNRT。特點是快徑路前傳、慢徑路逆傳，即慢徑路不應期反而比快徑路更長。心房逆傳激動順序與典型的AVNRT不同，心房最早激動處常在冠狀靜脈竇口。很少見，只占房室結折返性心動過速的5%～10%。發作持續時間較長，多見于兒童。多為病理性或由藥物所致。

　　A.P′波：由于激動沿慢徑路逆傳速度慢，所以逆行P′波在前一心動周期的T波之后，下一個QRS波之前。體表心電圖容易辨認。P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置或呈雙相，在aVR、V1導聯直立。

　　B.P--R間期短而固定：R-P-間期長P--R1/2R-R。

　　C.QRS波多呈室上性：少數伴束支傳導阻滯，QRS波也可呈寬大畸形。R-R間期規則，心律絕對整齊。心率為100～150次/min。

　　D.誘發快-慢型AVNRT的期前收縮無P--R間期延長。

　　E.可由房性期前收縮誘發，輕度增快的心率亦可誘發。可見到快-慢型AVNRT開始繼發于竇性心動過速之后，常常是竇性心率逐漸變快。然后發生AVNRT。其頻率快至多少才能發生AVNRT，因人而異。有的為80～90次/min;有的為100～130次/min。AVNRT的結束可以是P或R波結尾。

　　F.心動過速不易自然終止：藥物效果差，食管左心房調搏較難誘發成功，程序電刺激不易顯示雙徑路(雙通道)特征。

　　(3)房室結折返性心動過速的特殊類型：

　?、俜渴医Y折返性心動過速伴下端共同徑路2∶1傳導阻滯：有人發現希氏束以上發生2∶1房室傳導阻滯時，房室結折返性心動過速仍可繼續存在，表明下端共同徑路位于希氏束的近端。有報道5例AVNRT伴2∶1房室傳導阻滯，其體表心電圖只見到位于R-R之間的倒置P′波。

　?、诜渴医Y折返性心動過速伴二度Ⅰ型結房逆向傳導阻滯：AVNRT可伴前向及逆向阻滯而不中止心動過速，前者的發生率在電生理檢查中約為15%。而逆向阻滯者罕見，多為二度Ⅰ型及2∶1逆傳阻滯，且無治愈者。

　?、鄯渴医Y折返性心動過速伴頻率依賴性交替性束支傳導阻滯。

　?、芊渴医Y折返性心動過速與房室折返性心動過速并存：當患者有預激綜合征的旁道與房室結內雙徑路合并存在時，用食管心房調搏即能分別誘發出AVNRT和AVRT。能在調搏中互相轉變。當激動在折返環路中發生“碰撞”，即可產生拖帶現象。

　　2.電生理檢查特點

　　(1)慢-快型房室結折返性心動過速的電生理檢查特點：

　?、倏杀环啃云谇笆湛s、心房期前刺激及心室期前刺激所誘發，或在心房調搏刺激[心房程控期前刺激(S2)或短陣猝發性刺激(S2)]時使房室結傳導延緩(A-H間期延長)而引起的文氏周期而誘發。

　?、趯π姆科谇按碳せ蛐姆空{搏刺激有房室結雙徑路傳導曲線反應表現為傳導曲線中斷，即A2-H2間期延長“跳躍”(猛增值≥50ms)。S2-R間期躍增≥60ms，RPE≤70ms。

　?、坌膭舆^速的誘發及終止有賴于從慢徑路下傳伴以臨界性A-H延長(臨界頻率范圍內)及房室結內傳導。

　　④心動過速時逆傳心房激動呈從足至頭向順序：房室交接區A波領先(VA間期值從-42～ 70ms)。

　　⑤心動過速時逆傳P波重疊于QRS波內，QRS波的終末部變形。心動過速時的V波(心室波)常與逆行性Ae波重疊伴R-P-(V-Ae)間期延長。

　?、尴Ｊ鲜⑿氖也粎⑴c折返環，心房是否參與折返環尚有不同意見。

　?、叽碳っ宰呱窠浀膭幼魇剐膭舆^速頻率減慢，然后終止心動過速。

　　(2)快-慢型房室結折返性心動過速的電生理檢查特點：

　?、倏杀恍姆科诖碳ぜ靶氖移谇按碳ふT發，或在心室調搏刺激時發生VA逆傳文氏周期而誘發。

　　②有逆傳的房室結雙徑路傳導曲線。

　　③心動過速的誘發有賴于從慢徑路逆傳伴以臨界性HA延長。

　　④心動過速時逆傳心房激動呈從足至頭向順序，冠狀靜脈竇口A波領先，提示慢徑路為逆傳支。

　?、蓍LR-P-間期，即R-P->P--R。

　　⑥希氏束、心室不參與折返環，心房是否參與折返環尚有不同意見。

　　⑦刺激迷走神經的動作使心動過速頻率減慢，然后突然終止心動過速。總是阻斷慢徑路逆傳。