腦梗死癥狀診斷
一、癥狀
腦梗死好發(fā)者為50～60歲以上的人群，常有動脈粥樣硬化、高血壓、風心病、冠心病或糖尿病，以及吸煙、飲酒等不良嗜好的患者。約25%的患者病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。起病前多有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無力。起病一般較緩慢，患者多在安靜和睡眠中起病。多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小時甚至1～3天病情達到高峰。
腦梗死發(fā)病后多數(shù)患者意識清醒，少數(shù)可有程度不同的意識障礙，一般生命體征無明顯改變。如果大腦半球較大面積梗死、缺血、水腫，可影響間腦和腦干的功能，起病后不久出現(xiàn)意識障礙，甚至腦疝、死亡。如果發(fā)病后即有意識不清，要考慮椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死。
1.主要臨床癥狀
腦梗死的臨床癥狀復雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴重程度、發(fā)病前有無其他疾病，以及有無合并其他重要臟器疾病等有關，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死;也可以表現(xiàn)為反復發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作;重者不僅可以有肢體癱瘓昏迷、死亡。如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見。常見的癥狀有：
(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運動性和(或)感覺性失語，甚至昏迷。
(2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。
(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。
2.腦梗死部位臨床分類
腦梗死的梗死面積以腔隙性梗死最多，臨床表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力，少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難，也可有偏癱，偏身感覺減退，部分患者沒有定位體征。
中等面積梗死以基底核區(qū)、側腦室體旁、丘腦、雙側額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見，臨床表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心嘔吐、神志清楚，偏身癱瘓，或偏身感覺障礙、偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語等。
大面積梗死患者起病急驟，臨床表現(xiàn)危重，可以有偏癱、偏身感覺減退，甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。
(1)頸內(nèi)動脈閉塞：
頸內(nèi)動脈閉塞可以沒有癥狀。有癥狀的閉塞可以引起類似于大腦中動脈閉塞的表現(xiàn)如病灶對側偏癱、偏身感覺減退、同向偏盲，優(yōu)勢半球受累可產(chǎn)生失語。顱內(nèi)或顱外頸內(nèi)動脈閉塞占缺血性腦血管病的1/5。
在頸內(nèi)動脈動脈硬化性閉塞的病例中，近15%的病例有先兆，包括TIA和同側視網(wǎng)膜動脈缺血引起的單眼盲。由于顱底動脈環(huán)的作用，使頸內(nèi)動脈閉塞的癥狀復雜，有時頸內(nèi)動脈閉塞也可不出現(xiàn)局灶癥狀，這取決于前后交通動脈、眼動脈、腦淺表動脈等側支循環(huán)的代償功能。也可伴有一過性失明和Horner征。
(2)大腦中動脈閉塞：
由于大腦中動脈供血區(qū)是缺血性腦血管病最常累及的地方，發(fā)生的臨床征象取決于累及的部位。
①大腦中動脈主干閉塞：發(fā)生在大腦中動脈發(fā)出豆紋動脈的近端。因為整個大腦中動脈供血區(qū)域全部受累，此為該動脈閉塞發(fā)生腦血管病中最為嚴重的一種。主干閉塞的臨床表現(xiàn)是引起病灶對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，優(yōu)勢半球側動脈主干閉塞可有失語、失寫、失讀。如梗死面積大時，病情嚴重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、腦疝，甚至死亡。
②大腦中動脈深支或豆紋動脈閉塞：可引起病灶對側偏癱，一般無感覺障礙或同向偏盲，優(yōu)勢半球受損，可有失語。
③大腦中動脈各皮質(zhì)支閉塞：可引起病灶對側偏癱，以面部及上肢為重，優(yōu)勢半球可引起運動性失語、感覺性失語、失讀、失寫、失用，非優(yōu)勢半球可引起對側偏側忽略癥等體象障礙。
(3)大腦前動脈閉塞：
大腦前動脈閉塞并不多見，可能因為來自顱外或心臟的栓塞。
①皮質(zhì)支閉塞：產(chǎn)生病灶對側下肢的感覺及運動障礙，伴有尿潴留。
②深穿支閉塞：可致病灶對側中樞性面癱、舌肌癱及上肢癱瘓，亦可發(fā)生情感淡漠、欣快等精神障礙及強握反射。
(4)大腦后動脈閉塞：
大腦后動脈閉塞引起影響對側視野的同向偏盲，但黃斑視覺保留，因為雙支動脈(大腦中、后動脈)供應支配黃斑的皮質(zhì)，同大腦中動脈區(qū)域的梗死引起的視覺缺損不同，大腦后動脈引起的更加嚴重。
①皮質(zhì)支閉塞：主要為視覺通路缺血引起的視覺障礙，病灶對側同向偏盲或上象限盲。
②深穿支閉塞：出現(xiàn)典型的丘腦綜合征，病灶對側半身感覺減退伴丘腦性疼痛，對側肢體舞蹈樣徐動癥等。
此外，在中腦水平的大腦后動脈閉塞可引起的視覺障礙，包括垂直凝視麻痹、動眼神經(jīng)麻痹、核間型眼肌麻痹和垂直眼球分離。當大腦后動脈閉塞累及優(yōu)勢半球枕葉皮質(zhì)時，患者表現(xiàn)為命名性失語。
(5)基底動脈閉塞：
由于基底動脈主要供應腦干、小腦、枕葉等的血液，所以該動脈發(fā)生閉塞的臨床癥狀較復雜。
常見癥狀為眩暈、眼球震顫、復視、交叉性癱瘓或交叉性感覺障礙、肢體共濟失調(diào)。若基底動脈主干閉塞則出現(xiàn)四肢癱瘓、眼肌麻痹、瞳孔縮小，常伴有面神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)的麻痹及小腦癥狀等，嚴重者可迅速昏迷、中樞性高熱、去腦強直、消化道出血，甚至死亡。椎-基底動脈因部分阻塞引起腦橋腹側廣泛軟化，則臨床上可產(chǎn)生閉鎖綜合征，表現(xiàn)為患者四肢癱瘓，面無表情，緘默無聲，不能講話，但神志清楚，能聽懂人們的講話，并以眼球活動示意理解。
(6)小腦后下動脈閉塞：
小腦后下動脈主要供應延髓背外側血液，當閉塞時可引起延髓外側部綜合征(Wallenberg綜合征)，表現(xiàn)為眩暈，惡心，嘔吐，眼震，同側面部感覺缺失，同側霍納(Horner)征，吞咽困難，聲音嘶啞，同側肢體共濟失調(diào)，對側面部以下痛、溫覺缺失。小腦后動脈的變異性較大，故小腦后下動脈閉塞所引起的臨床癥狀較為復雜和多變，但必須具備2條基本癥狀即：一側后組腦神經(jīng)麻痹，對側痛、溫覺消失或減退，才可診斷。
3.臨床表現(xiàn)類型
根據(jù)腦梗死發(fā)生的速度、程度，病情是否穩(wěn)定以及嚴重程度，將腦梗死分為以下5種類型。
(1)完全型腦梗死：指腦缺血6h內(nèi)病情即達到高峰，常為完全性偏癱，一般病情較重。
(2)進展型腦梗死：指缺血發(fā)作6h后，病情仍在進行性加重，此類患者占40%以上。造成進展原因很多，如血栓的擴展、其他血管或側支血管阻塞、腦水腫、高血糖、高溫、感染、心肺功能不全、電解質(zhì)紊亂，多數(shù)是由于前兩種原因引起。
(3)緩慢進展型腦梗死：起病2周內(nèi)癥狀仍在進展。
(4)穩(wěn)定型腦梗死：
發(fā)病后病情無明顯變化者，傾向于穩(wěn)定型腦卒中，一般認為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血發(fā)作24h以上，椎-基底動脈系統(tǒng)缺血發(fā)作72h以上者，病情穩(wěn)定，可考慮穩(wěn)定型腦卒中。此類型腦卒中，腦CT掃描所見與臨床表現(xiàn)相符的梗死灶機會多，提示腦組織已經(jīng)有了不可逆的病損。
(5)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)：是指缺血性局灶性神經(jīng)動能障礙在24～72h才恢復，最遲在4周之內(nèi)完全恢復者，不留后遺癥，腦CT掃描沒有相應部位的梗死病灶。
二、診斷
中老年人既往有高血壓、糖尿病、心臟病史等，于安靜休息時出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能障礙，或其他腦局灶性癥狀，一般無明顯的意識障礙，應考慮腦梗死的可能，需及時做腦CT掃描或腦MRI檢查，有助于確診。
