進行性肌營養不良癥癥狀診斷
一、癥狀
傳統分為以下類型：
1.假性肥大型肌營養不良(pseudohypertrophic muscular dystrophy) X性連鎖隱性遺傳，
基因位點在Xp21，基因的缺陷可導致骨骼肌中其編碼蛋白dystrophin的缺乏。分為Duchenne和Becker兩型，前者起病年齡早，病情重、進展快，dystrophin幾乎缺如;后者起病年齡較遲，病情相對較良性，dystrophin量減少或有質的改變。
(1)Duxhenne型(Duchenne muscular dystrophy，DMD)：
是肌營養不良中發病率最高、病情最為嚴重的一型，常早年致殘并導致死亡，故稱為“嚴重型”。幾乎所有患者均為男孩，女孩患病極為罕見。多在3歲之后發病，可見患兒動作笨拙，跑、跳等均不及同齡小孩。因骨盆帶及股四頭肌等無力，致使行走緩慢、易跌倒，登樓上坡困難，下蹲或跌倒后起立費勁;站立時腰椎過度前凸，步行時挺腹和骨盆擺動呈“鴨步”樣步態，仰臥起立時，必須先翻身與俯臥，以雙手撐地再扶撐于雙膝上，然后慢慢起立，稱Gower征。隨病情發展累及肩帶及上臂肌時，則雙臂上舉無力，呈翼狀肩胛。萎縮無力的肌肉呈進行性加重，并可波及肋間肌等。假性肌肥大最常見于雙側腓腸肌，因肌纖維被結締組織和脂肪所取代，變得肥大而堅硬，假肥大也可見于三角肌、股四頭肌等其他部位的肌肉，肌腱反射減弱或消失。隨肌萎縮無力之加重及關節活動的減少，可出現肌腱攣縮及關節強硬畸形，大約在12歲左右便不能站立和行走。不少患兒伴心肌病變，心電圖多有異常，如高R波、Q波加深等。部分患兒智力低下。大約在20歲左右。病人多因呼吸衰竭、肺部感染及心力衰竭等原因而死亡。
(2)Becker型(Beker muscular dystrophy，BMD)：
與DMD相似，區別要點主要在于病程長，發展相對緩慢，有一段正常的生活期，故稱之為“良性型”。本型一般在5～20歲發病，大約在出現癥狀后20余年才不能行走。四肢近端肌肉萎縮無力，尤以下肢明顯，腓腸肌肥大常為早期征象。心肌受損及關節攣縮畸形較少見，智力一般正常，大多可存活至40～50歲。
2.Emery-Dreifuss肌營養不良
是一種少見的良性X連鎖隱性遺傳病。多于2～10歲發病，初期常表現上肢近端及肩胛帶肌無力，數年后逐漸累及骨盆帶及下肢遠端肌群，一般以脛骨前肌和腓骨肌無力和萎縮最為明顯。少數可伴有面肌輕度無力。本型常在早期出現頸、肘、膝、踝關節攣縮。幾乎所有病人均伴有不同程度的心臟損害，可由心臟傳導阻滯而突然致死。
3.面肩肱型肌營養不良(facioscapulohumeral muscular dystrophy，FSHD)為常染色體顯性遺傳病。
男女均可罹患。發病年齡差異很大，一般為5～20歲。
病變主要侵犯面肌、肩胛帶及上臂肌群。面肌受累時表現面部表情淡漠，閉眼、示齒力弱，不能蹙眉、皺額、鼓氣、吹哨等。由于常合并口輪匝肌的假性肥大，以致上下嘴唇增厚而微噘。同時病變會延及雙側肩胛帶及臂肌群，常為不對稱性，以致患者雙臂不能上舉，外展不能過頭，出現梳頭、洗臉、穿衣等困難。由于肩胛帶肌無力萎縮，表現明顯的翼狀肩，有的表現游離肩或“衣架樣肩胛”。可見三角肌、腓腸肌假性肥大。心肌受累罕見。晚期才累及骨盆帶肌群。病情進展緩慢，一般預后較好。
4.肢帶型肌營養不良(limb girdle muscular dystrophy，LGMD)
以往由于對該類病變認識甚少，只是根據臨床癥狀和遺傳方式來分型的。隨著分子生物學研究的深入，Bushby和Beckmann(1995)根據基因分析的結果，對LGMD提出一個全新的分型命名。他們按遺傳方式將LGMD分為兩型：LGMD1代表常染色顯性遺傳，LGMD2代表常染色體隱性遺傳;并在LGMD1或LGMD2后加字母表示不同的致病基因所導致的相應亞型。截止目前，LGMD1分為LGMD1A、1B和1C 3種類型;LGMD2則分LGMD2A、2B、2C、2D、2E、2F、2G和2H，共8種類型。在LGMD中，90%以上為LGMD2。
現將其中較常見的類型簡述如下：
(1)LGMD1A型：基因定位于5q22.3-q31.3，其編碼蛋白為myotilin。多在青壯年期間發病。初期表現為四肢近端無力，逐漸累及肢體遠端，后期見有踝關節攣縮。病情進展緩慢，最終失去行走能力。血清CPK水平升高，EMG呈肌源性損害。
(2)LGMD2A：基因定位于15q15.1-p121.1，其編碼蛋白為calpain-3。臨床嚴重程度不一，大部分表現較輕。發病年齡4～15歲。主要表現為雙下肢近端無力，呈對稱性，后累及肩胛帶肌群。多于30歲左右喪失行走能力。有些患者可有腓腸肌假性肥大，但程度較輕。后期可有小腿肌攣縮，脊柱強直。血清CPK水平明顯升高。
(3)LGMD2C (重型兒童常染色體隱性遺傳性肌營養不良，SCARMD)：基因定位于13q12，編碼蛋白為r-sarcoglycan。病情嚴重，部分病例有類似DMD的病程，其他多介于DMD和BMD之間。發病年齡為3～12歲，首先侵犯骨盆帶肌，以后波及胸部、頸部肌，尚伴有心肌受累，一般不影響智力。多有腓腸肌假性肥大。常于10～13歲喪失行走能力，30～40歲出現呼吸衰竭。血清CPK水平明顯升高。
5.眼咽型肌營養不良(oculopharyngeal muscular dystrophy)
屬常染色體顯性遺傳性肌病。多在40歲左右起病，首先出現對稱性眼外肌無力和(或)眼瞼下垂，后逐漸表現吞咽、構音困難，進展十分緩慢。少數患者以吞咽障礙作為首發癥狀。尚有些患者伴有輕度的面肌、咬肌、顳肌以及肢帶肌等的無力和萎縮。
6.遠端型肌營養不良(distal muscular dystrophy)
目前已將該型肌營養不良至少分為4個亞型，即常染色體顯性遺傳Ⅰ型、Ⅱ型及常染色體隱性遺傳Ⅰ型、Ⅱ型。前者多出現在歐洲，而日本報道的病例多為常染色體隱性遺傳Ⅰ型和Ⅱ型。該類肌病的共同特點是：肌無力主要表現在四肢的遠端，以伸肌的無力和萎縮最明顯;無感覺障礙及自主神經損害的表現;肌電圖為肌源性損害。其中有些類型的病理學檢查與遺傳性包涵體肌病相似。
7.強直性肌營養不良(myotonic dystrophy)
本病為常染色體隱性遺傳，致病基因定位于19q13.3，編碼蛋白為強直性肌營養不良蛋白激酶(myotonic dystrophy protein kinase，MDRK)或稱DM-kinase(DMK)。正常健康人的DMK有5～37個CAG核苷酸重復序列，而強直性肌營養不良患者該基因CAG重復可達50～300個，此類由于三核苷酸串重復導致的疾病統稱為三核苷酸重復疾病(triplet repeat diseases)。本病的病理特點與其他類型的肌營養不良不同，肌纖維壞死和再生少見，而主要改變為肌纖維周邊大量的肌漿塊形成，內核肌纖維明顯增多，縱切面可見核鏈形成。此外還可有選擇性Ⅰ型纖維萎縮。因此現在有一種觀點認為強直型肌營養不良在分類上不屬于肌營養不良，而屬強直性肌病的范疇。
本病又稱營養不良性肌強直(dystrophia myotonica)。臨床分為成人型、先天型和輕癥型三種類型。發病年齡和疾病的嚴重程度有關，發病越早，臨床癥狀越重。頭面諸肌、頸肌和四肢遠端肌肉受累較重，表現為雙瞼下垂，咬肌和頰肌萎縮形成特有的“斧型臉”;胸鎖乳突肌萎縮無力致使頸部彎曲、過度前傾，形成“天鵝頸”。早期即可有脛骨前肌無力、萎縮和足下垂。咽喉肌受累可導致鼻音、語音單調、聲音低鈍。食管上部骨骼肌受累可引起食管擴張。隨病情進展，近端肌群和骨骼肌也受累，腱反射低下或消失。肌強直表現為輕輕叩擊或電刺激后，肌肉出現自發性長時間收縮，大魚際肌、舌肌和眼輪匝肌容易誘發。強直癥狀可先于肌肉無力多年出現，有些患者早期可能被誤診為先天性肌強直。先天型和嬰兒期發病的強直型肌營養不良，早期較長的一段時間內可無肌強直癥狀，有些甚至在20～30歲以后才出現。本病多在15～20歲喪失行走能力，多數患者不能存活到正常壽命。
強直型肌營養不良為多系統損害疾病，除肌萎縮、肌無力和肌強直外，還有內分泌系統損害如陽痿、脫發、睪丸萎縮、乳房腫大和卵巢功能下降;心臟損害如心律失常、房室傳導阻滯;神經精神損害如精神發育遲滯、遺忘、多疑;眼部損害如晶體渾濁和白內障(見于90%的患者)。有些患者還可以伴有運動感覺性周圍神經病。
二、診斷
根據臨床癥狀和體征，參考家族遺傳史，再加血清酶、肌電圖和肌活檢的陽性發現，常可確診。
