一、癥狀
老年人CRF的臨床特點(diǎn)除了貧血、代謝性酸中毒、高血壓及一般尿毒癥癥狀外，神經(jīng)精神癥狀較突出，如發(fā)音含糊、癲癇樣發(fā)作、肌肉震顫、偏癱及意識(shí)障礙等尿毒癥腦病常可見到。現(xiàn)就各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)分述如下。
1.水、電解質(zhì)失衡
(1)水：
CRF患者，既可出現(xiàn)脫水，也可出現(xiàn)水潴留。因此，臨床上須動(dòng)態(tài)觀察患者的水平衡情況。當(dāng)病人有繼發(fā)感染、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等。易引起水丟失，如不及時(shí)適量地補(bǔ)充，很容易出現(xiàn)血容量不足，GFR下降，BUN上升，癥狀加重，后者又促使更多失水，加重尿毒癥，形成惡性循環(huán)。另一方面，由于腎臟已失去調(diào)節(jié)水的能力，補(bǔ)充水過多過快，易出現(xiàn)水潴留，可導(dǎo)致心力衰竭。
(2)鈉：
尿毒癥病人對(duì)鈉的調(diào)節(jié)功能差，容易發(fā)生低鈉血癥，其原因有：①過分限制食鹽的攝入;②腎小管回收鈉的功能減退;③容易腹瀉而丟失含鈉堿性腸液;④應(yīng)用利尿劑而致鈉丟失。低鈉血癥(血鈉<130mmol/L)時(shí)，病人疲乏無力，神情淡漠，厭食，嚴(yán)重時(shí)惡心、嘔吐、血壓下降，使尿毒癥加重。反之，鈉攝入過多，則會(huì)潴留體內(nèi)，引起水腫、高血壓，嚴(yán)重時(shí)易發(fā)生心力衰竭。因此，對(duì)CRF病人，除非有明顯水鈉潴留癥狀，不應(yīng)常規(guī)限制鈉的攝入。突然增加鈉負(fù)荷或減少鈉攝入，都要考慮到腎臟適應(yīng)能力很差的問題。臨床上要?jiǎng)討B(tài)觀察血鈉，并隨時(shí)調(diào)整其動(dòng)態(tài)平衡。
(3)鉀：
CRF患者，當(dāng)GFR尚能維持在>5ml/min時(shí)，血鉀一般能保持正常水平，尿鉀排泄與正常人亦無區(qū)別。當(dāng)GRF進(jìn)入晚期，血鉀常升高，主要見于少尿和代謝性酸中毒和組織高分解狀態(tài)患者。高血鉀的體外因素是攝入含鉀藥物、食物及輸入庫存超過3天的不新鮮血。
(4)鈣：
CRF常伴低血鈣，其原因有：攝入不足;鈣在小腸吸收障礙;磷在體內(nèi)蓄積磷從腸道代償性排出而與鈉結(jié)合，限制了鈣吸收;維生素D代謝紊亂等。其中活化的維生素D[1，25(OH)2D3]在腎臟內(nèi)的生成減少起主導(dǎo)作用。CRF患者伴低血鈣時(shí)，補(bǔ)充1，25(OH)2D3效果顯著。
(5)磷：
當(dāng)GFR降至正常值的20%～30%時(shí)，殘余腎單位不能維持正常磷的排出，磷在體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)高磷血癥。在臨床上出現(xiàn)高磷血癥，提示腎功能損害已近終末期。
(6)鎂：
當(dāng)GFR<30ml/min時(shí)，可出現(xiàn)高鎂血癥。血清鎂濃度>1.6mmol/L時(shí)，可引起嗜睡、言語障礙、食欲不振;當(dāng)>2.88mmol/L時(shí)，出現(xiàn)昏睡、血壓下降、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或心室傳導(dǎo)阻滯、腱反射消失。臨床上，易和尿毒癥癥狀重疊或混淆。
(7)鋁：
鋁和腦病有關(guān)，也可導(dǎo)致小細(xì)胞性貧血，鋁可沉積在骨、腦、肝、脾、肺、心等組織，鋁的蓄積，常和長(zhǎng)期攝入含鋁制劑有關(guān)。
2.酸、堿平衡
尿毒癥病人有輕重不等的代謝性酸中毒，輕度二氧化碳結(jié)合力在22～16mmol/L，重者可降至4.5mmol/L以下。當(dāng)GRF下降至20ml/min時(shí)，腎臟每天僅能排出部分酸性產(chǎn)物，H 在體內(nèi)潴留，發(fā)生酸中毒。腎臟排氫離子，主要通過3個(gè)環(huán)節(jié)，即碳酸氫鹽的重吸收、可滴定酸的排泌和銨的排泌。
可滴定酸：正常人每天排出23mmol(GFR=20ml/min)，當(dāng)GFR為14.4ml/min，可滴定酸排出量17.5mmol，但此時(shí)每個(gè)健存腎單位的負(fù)荷量增加10倍。
碳酸氫鹽：CRF時(shí)，碳酸氫鹽很少出現(xiàn)消耗，重吸收率在近端腎小管明顯上升。
銨：在CRF時(shí)銨排出減少，早期由于健存腎單位的代償性負(fù)荷增加，體內(nèi)平衡尚可維持。但一旦腎功能下降至正常人之1/5時(shí)，則不能維持正常，此時(shí)銨排出的降低值和腎單位數(shù)目減少量平行。
如果測(cè)定和計(jì)算陰離子間隙(AG)，可見CRF時(shí)有2種類型代謝性酸中毒。
AG=[Na ]-[Cl- HCO3-]
正常時(shí)，AG=10～12mmol/L。一般尿毒癥，當(dāng)GFR低于25ml/min后，尿pH值<5.5，血碳酸氫鹽水平降低15mmol/L，此時(shí)AG值高于正常，可達(dá)20mmol/L。另一類型，常見于間質(zhì)性腎炎，早期CRF，呈高氯血癥酸中毒，AG值表現(xiàn)為正常。引起酸中毒的原因：①酸性代謝產(chǎn)物的潴留;②腎小管生成氨，排泌氫離子功能減退;③腎小管回收重碳酸鹽的能力減退;④常有腹瀉致堿性腸液丟失。重度酸中毒時(shí)疲乏軟弱，感覺遲鈍，呼吸深長(zhǎng)，甚至昏迷。
3.消化系統(tǒng)
CRF時(shí)，消化系統(tǒng)幾乎每一部位均可累及。早期癥狀常為食欲不振、舌炎、腹瀉、惡心、嘔吐、黑便等。口中可有尿味，口腔黏膜糜爛及食道炎。胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺均可發(fā)生炎癥、黏膜水腫和出血。嚴(yán)重者可出現(xiàn)潰瘍、壞死、感染、腸梗阻、腸穿孔等。
4.心血管系統(tǒng)
心血管疾病是CRF患者的常見并發(fā)癥，約50%死于心血管疾病，老年人更為突出。CRF者心血管并發(fā)癥包括心包炎、心功能不全、心肌病、代謝異常引起的心臟損害、高血壓。
(1)心包炎：
心包炎、心包積液為CRF的常見并發(fā)癥之一。北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率占15.3%。透析患者中3%～4%因心包病致死。心包炎分為2種：①尿毒癥性心包炎;②透析后心包炎。前者指尿毒癥未接受血透治療時(shí)所發(fā)生的心包炎，與血尿素氮升高有關(guān)，多于透析后2～4周內(nèi)迅速好轉(zhuǎn)。透析后心包炎發(fā)生在透析中，當(dāng)血尿素氮、肌酐已有下降時(shí)。其發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，有人認(rèn)為可能與透析不充分有關(guān)，有人認(rèn)為CRF患者營(yíng)養(yǎng)不良免疫力低下，頻發(fā)的細(xì)菌或病毒感染與心包炎的發(fā)生有關(guān)。
心包炎的臨床表現(xiàn)為持續(xù)的心前區(qū)疼痛，常伴不同程度的發(fā)熱。心包積液少時(shí)可于心前區(qū)聽到心包摩擦音，大量積液使血壓下降，摩擦音消失，心音減弱，不能平臥，頸靜脈怒張，心界擴(kuò)大，肝大，脈壓小并出現(xiàn)奇脈，心電圖示低電壓及ST-T改變。X線及超聲心動(dòng)圖檢查有助心包積液的診斷。
(2)心功能不全：
心功能不全是CRF患者的嚴(yán)重并發(fā)癥和重要死因。北醫(yī)大一院腎內(nèi)科報(bào)道心功能不全占CRF的45.6%，因心功能不全和心律失常而死亡者占CRF死因的第2位(22.6%)。心力衰竭的發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果。
①與尿毒癥直接有關(guān)的因素：尿毒癥毒素、電解質(zhì)、水代謝紊亂;甲狀旁腺功能亢進(jìn);貧血及酸中毒;高血壓;容量過度負(fù)荷;心包炎及心肌損害;動(dòng)脈硬化;細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。
②與血液透析相關(guān)的因素：A-V瘺分流量每分鐘可達(dá)400～700ml加重心負(fù)荷;醋酸鹽透析時(shí)，醋酸鹽有抑制心肌收縮的作用。
③高血壓：高血壓引起心室壁肥厚、心臟擴(kuò)大、心肌耗氧量增加，導(dǎo)致心力衰竭。由于高血壓又加速了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，可引起心肌缺血、心肌梗死，使心功能進(jìn)一步受損。
④代謝改變引起心血管損害：CRF時(shí)，相當(dāng)一部分患者存在著高脂血癥，它與CRF時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病的發(fā)生密切相關(guān)。
5.呼吸系統(tǒng)
尿毒癥時(shí)，由于代謝性酸中毒，常引起肺過度換氣，出現(xiàn)大而深的呼吸或潮式呼吸。肺水腫很常見，一般有2種類型：一種是繼發(fā)于充血性心力衰竭;另一種由于肺微循環(huán)通透性增加，微細(xì)血管中溶質(zhì)和液體與肺間質(zhì)之間的交換出現(xiàn)不平衡，凈水濾過進(jìn)入肺間質(zhì)量超過其出量，結(jié)果引起水在肺內(nèi)潴留。前一類型，透析治療有很好效果，短時(shí)間內(nèi)可使肺水腫消失，后一種透析的效果則不如前者。CRF時(shí)，胸片可見肺門兩側(cè)出現(xiàn)對(duì)稱型蝴蝶狀陰影，所謂尿毒癥肺。15%～20% CRF患者有胸膜炎，積液呈漏出性或血性，單側(cè)或雙側(cè)均可發(fā)生，其形成機(jī)制尚不十分清楚，可能與尿毒癥“毒性”物質(zhì)損害膜轉(zhuǎn)運(yùn)以及炎癥的發(fā)生有關(guān)。血透患者，肝素用量大者，可加重血性胸腔積液的產(chǎn)生。呼出的氣體有尿味，易患支氣管炎、肺炎。
6.神經(jīng)系統(tǒng)
尿毒癥時(shí)，幾乎100%的患者都有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。精神不振、疲乏、頭暈、頭痛。
(1)尿毒癥腦病：
臨床表現(xiàn)為非特異性，初期表現(xiàn)為淡漠、注意力減退、乏力、失眠等。癥狀隨病情惡化而加重，出現(xiàn)定向力、計(jì)算力障礙，以至精神錯(cuò)亂。撲擊樣震顫是診斷尿毒癥腦病的重要指標(biāo)，常與意識(shí)障礙同時(shí)出現(xiàn)。肌陣攣如在面部肌肉、近端肢體肌肉出現(xiàn)，此為晚期腦病癥狀，幾乎與昏迷同時(shí)存在，也可同時(shí)出現(xiàn)抽搐。
癲癇發(fā)作可為局灶性或全身大發(fā)作，后者若為癲癇持續(xù)狀態(tài)可導(dǎo)致突然死亡。
腦電圖檢查對(duì)判斷尿毒癥病情很有幫助，可作為動(dòng)態(tài)觀察方法，其主要所見為慢波，同時(shí)常見θ和δ波增多。
根據(jù)1972年Babb提出的“中分子物質(zhì)”假說，推測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)病變與某些中分子物質(zhì)(如神經(jīng)毒素)在體內(nèi)蓄積有關(guān)。神經(jīng)毒素在體內(nèi)蓄積及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，致使發(fā)生腦內(nèi)血循環(huán)障礙、腦及周圍神經(jīng)細(xì)胞的代謝紊亂，從而引起尿毒癥性的中樞及周圍神經(jīng)病變。腹透、吸附劑透析可使腦病癥狀改善。
CRF血液透析過程中出現(xiàn)的腦病，應(yīng)和上述尿毒癥腦病鑒別。如失衡綜合征、透析性腦病。失衡綜合征是指血液透析后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)頭痛、惡心、意識(shí)障礙等腦病癥狀。其發(fā)生原因是：透析后血液和腦組織間形成滲透壓差，或中高分子物質(zhì)的滲透梯度，導(dǎo)致水向腦組織轉(zhuǎn)移出現(xiàn)腦水腫。透析性腦病出現(xiàn)在長(zhǎng)期維持性透析病人，發(fā)生進(jìn)行性神經(jīng)精神癥狀;表現(xiàn)為語言障礙、抑郁、癡呆等，癥狀可能與腦內(nèi)鋁濃度增高有關(guān)。
(2)尿毒癥性周圍神經(jīng)病變：
當(dāng)GFR<12ml/min后，四肢麻木，下肢出現(xiàn)異樣感，呈蟻?zhàn)邩踊虼掏矗l(fā)癢，需活動(dòng)雙腿或行走后減輕，稱為不安腿綜合征。下肢肢端還可出現(xiàn)灼痛以及其他周圍神經(jīng)表現(xiàn)。在終末期尿毒癥，還可見腦神經(jīng)癥狀，如瞳孔不對(duì)稱、面癱、展神經(jīng)麻痹、聽力障礙、神經(jīng)性耳聾、咽部及舌部肌肉無力、排尿困難、尿潴留。
7.造血系統(tǒng)表現(xiàn)
嚴(yán)重貧血是CRF病人重要癥狀之一。晚期患者多有出血傾向，常伴有皮下瘀斑、鼻出血、牙齦出血，甚或嘔血、便血、血尿、顱內(nèi)出血、月經(jīng)過多、少數(shù)有心包出血。腎性貧血是指腎臟紅細(xì)胞生成素(EPO)產(chǎn)生不足，或尿毒癥血漿中一些毒性物質(zhì)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血。一般認(rèn)為腎性貧血的發(fā)生是由多種因素綜合障礙所致。
(1)紅細(xì)胞生成素缺乏：
紅細(xì)胞生成素(EPO)又叫促紅素，90%是由腎組織產(chǎn)生的，它可刺激骨髓紅細(xì)胞的生成。隨著腎臟疾病的發(fā)展，腎組織不斷破壞，EPO的產(chǎn)生、分泌減少，是引起腎性貧血的主要原因。
(2)紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子：
尿毒癥患者血漿中存在著某些抑制紅細(xì)胞生成的物質(zhì)，它們?cè)谀I性貧血的發(fā)生機(jī)制中起著重要作用。目前認(rèn)為抑制因子有以下幾種：①精氨和多胺精氨。②甲狀旁腺激素(PTH)。③核酸酶。④大分子蛋白質(zhì)。⑤前列腺素等。
(3)紅細(xì)胞壽命縮短：
CRF患者血漿中存在著某些物質(zhì)干擾紅細(xì)胞膜上Na 泵的功能，引起貧血。
(4)失血：
晚期CRF患者，由于血小板功能障礙，約1/4的病人有出血傾向，加重了貧血。
(5)鐵和葉酸的缺乏：
由于CRF患者胃納不佳、消化道出血、血透中失血、頻繁抽血等原因都可造成缺鐵，影響血紅蛋白的合成。葉酸缺乏并不多見。
(6)鋁中毒：
由于CRF患者腎臟濾過減少，血中鋁蓄積以及為糾正鈣磷失調(diào)口服氫氧化鋁等原因，常使血鋁增加。鋁可誘發(fā)小細(xì)胞性貧血。
8.內(nèi)分泌功能改變
131Ⅰ攝取率降低、性功能減退、睪丸萎縮、月經(jīng)失調(diào)等。
9.代謝紊亂
CRF時(shí)，可出現(xiàn)脂質(zhì)代謝、蛋白和氨基酸代謝以及糖代謝的紊亂。
(1)脂質(zhì)代謝：
當(dāng)GFR降低至50ml/min左右時(shí)，血清三酰甘油(TG)水平開始升高。隨著GFR進(jìn)一步下降，高TG血癥日益加重，這種現(xiàn)象可見于非透析病人，也可見于血透或腹透病人。尿毒癥的高脂血癥屬Ⅳ型。脂蛋白變化的特點(diǎn)是極低密度脂蛋白(VLDL)和低密度脂蛋白(LDL)中的三酰甘油含量增加，而高密度脂蛋白(HDL)所含膽固醇減少，但LDL中的膽固醇仍正常。高TG血癥可能由于肝臟產(chǎn)生增加，和體內(nèi)清除減少。
(2)蛋白和氨基酸代謝：
蛋白質(zhì)代謝障礙在CRF病人有重要意義。CRF病人低蛋白血癥的原因有二：一是慢性腎臟病尿中長(zhǎng)期丟失白蛋白;二是CRF時(shí)常有胃納不佳、惡心、嘔吐等消化道癥狀，導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足。實(shí)驗(yàn)證實(shí)CRF時(shí)肌肉蛋白質(zhì)“凈分解”增加，一些內(nèi)臟的蛋白質(zhì)“凈合成”增加。這種合成和分解的調(diào)節(jié)供能過程，正是機(jī)體本身維持生命過程的重要途徑。CRF時(shí)，蛋白合成速率/蛋白分解速率<1，此情況持續(xù)日久，則出現(xiàn)嚴(yán)重的機(jī)體蛋白質(zhì)不足。當(dāng)用必需氨基酸治療后，可發(fā)現(xiàn)蛋白分解速率明顯下降(P<0.05)，蛋白合成速度/蛋白分解速率的比值增高。
氨基酸代謝紊亂，表現(xiàn)在血漿內(nèi)、紅細(xì)胞內(nèi)以及肌肉內(nèi)必需氨基酸和組氨酸、酪氨酸水平下降，非必需氨基酸水平升高。因此，在治療時(shí)除補(bǔ)充8種必需氨基酸外，亦應(yīng)補(bǔ)充組氨酸等。
10.腎性骨病
CRF時(shí)，鈣、磷代謝失調(diào)，維生素D代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，均可導(dǎo)致骨骼改變，稱為腎性骨病或腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，包括骨軟化癥、纖維性骨炎、骨硬化及骨質(zhì)疏松。病人臨床表現(xiàn)差異很大，主要和年齡、病程、飲食、透析與否等因素有關(guān)。
11.皮膚表現(xiàn)干燥
脫屑、無光澤。部分病人皮膚較黑，系彌漫性黑色素沉著所致。尿素從汗腺排出后，會(huì)凝成白色結(jié)晶，稱為尿素霜。刺激皮膚產(chǎn)生尿毒癥性皮炎和皮膚瘙癢(皮膚瘙癢與繼發(fā)性甲狀旁腺素增多也有關(guān))。
12.免疫系統(tǒng)功能低下
易繼發(fā)感染。
二、診斷
1.基礎(chǔ)疾病的診斷
老年人診斷為慢性腎衰后，應(yīng)像對(duì)待其他年齡組病人一樣，應(yīng)進(jìn)一步明確其病因。在病史方面應(yīng)特別注意毒物接觸史;如抗生素、非類固醇抗炎藥、降壓藥和安眠藥等。由于老年人生理病理等方面的變化及用藥種類多，容易出現(xiàn)藥物的副作用，應(yīng)仔細(xì)尋找非類固醇抗炎藥及其他原因相關(guān)的急性過敏性間質(zhì)腎炎和間質(zhì)性腎病。同時(shí)，還應(yīng)排除腎功下降的腎前性原因，所謂的“慢性腎功能衰竭”有時(shí)可由心血管原因引起。老年人發(fā)生惡性腫瘤的危險(xiǎn)性大增，惡性腫瘤可伴有各種腎小球疾病，應(yīng)注意有無實(shí)質(zhì)性腫瘤及冷球蛋白血癥、巨球蛋白血癥、其他單株γ球蛋白病和輕鏈病。應(yīng)做有關(guān)檢查如抗核抗體、類風(fēng)濕因子、抗-DNA抗體、免疫復(fù)合物及補(bǔ)體等排除血管結(jié)締組織病。SLE在老年人較少見，但有些自體免疫性疾病隨年齡而增加，在老年人的表現(xiàn)不典型，應(yīng)予注意。
在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，對(duì)肌酐水平意義的解釋應(yīng)與較年輕患者有所不同。老年人由于肌肉體積下降，肌酐生成減少，慢性腎衰時(shí)，血清肌酐上升的幅度不如年輕的患者高，尤其在營(yíng)養(yǎng)缺乏時(shí)。因而，單純從肌酐濃度來評(píng)價(jià)腎功能會(huì)對(duì)腎衰的程度估計(jì)不足。血沉在許多老年人有不同程度的升高，但若在白蛋白濃度正常時(shí)血沉明顯升高提示有原發(fā)的炎癥過程，須進(jìn)一步檢查。其他有關(guān)檢查，如腎臟超聲排除梗阻、腫物和囊腫等;胸部X線檢查也是必要的。慢性腎衰老年患者臨床表現(xiàn)或臨床經(jīng)過不典型時(shí)應(yīng)做腎活檢。在1組29例臨床診斷為終末期腎衰的老年人，6例(21%)有潛在可治療的病理學(xué)表現(xiàn)，其中有2例新月體性腎小球腎炎、血管炎、間質(zhì)性腎炎、急性腎小球腎炎和急性腎小管壞死各1例。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn)
本病的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)雖多樣化，但如能掌握以下幾點(diǎn)，則不難診斷：
(1)起病緩慢，有疲乏無力、頭痛、食欲不振、惡心嘔吐、多尿、夜尿或少尿及皮膚瘙癢等癥狀。
(2)有高血壓、眼底改變、心力衰竭。
(3)有貧血、氮質(zhì)血癥和酸中毒、高血磷、低血鈣，晚期有高鉀血癥。
(4)尿比重低且固定，有輕度蛋白尿，少量紅、白細(xì)胞及管型。
(5)既往有慢性腎臟疾病病史。
