范可尼綜合征癥狀診斷

一、癥狀

　　本病較罕見(jiàn)，多于成年出現(xiàn)癥狀，有腎性糖尿、多種氨基酸尿、高鈣尿癥、腎丟失鈉、低磷血癥、近端腎小管性酸中毒、低尿酸血癥、腎小管性蛋白尿，低鉀血癥(肌無(wú)力、軟癱、周期性癱瘓等)，低鈣血癥(手足搐搦癥)等。長(zhǎng)期低鈣血癥，可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病。本病最突出的臨床表現(xiàn)為小兒維生素D缺乏病和成人的骨軟化癥。繼發(fā)性范可尼綜合征的臨床表現(xiàn)，基本上與原發(fā)性者同，但可有其根底疾病的臨床表現(xiàn)。本綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜，根據(jù)其臨床類型分述如下：

　　1.原發(fā)性Fanconi綜合征 包括3種類型：

　　(1)成人型Fanconi綜合征：

10～20歲以后起病，有多種腎小管功能障礙，如全氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸鹽尿、高血氯性酸中毒、低鉀血癥等。突出的癥狀是軟骨病，少數(shù)病例可有酮癥晚期可出現(xiàn)腎功能衰竭。

　　(2)嬰兒型Fanconi綜合征：

多于6～12個(gè)月發(fā)病，多尿、煩渴、脫水、便秘、無(wú)力、拒食、發(fā)熱，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩腎性氨基酸尿，可有抗維生素D佝僂病及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)室檢查呈低血鉀、低血磷、低血鈣及堿性磷酸酶增高、高氯性代謝性酸中毒、尿中可滴定酸及NH4 可減少，尿糖微量或4～5g/d，血糖正常，急性起病者預(yù)后差，常死于尿毒癥。慢性起病者多于2歲以后發(fā)病，癥狀較輕，突出表現(xiàn)為侏儒和(或)抗維生素D佝僂病。

　　(3)特發(fā)性刷狀緣缺失型Fanconi綜合征：

1984年Manz等首次報(bào)道1例小兒由于近曲小管刷狀緣完全缺失而引起Fanconi綜合征，因?yàn)槠咸烟羌案鞣N氨基酸載運(yùn)系統(tǒng)完全喪失，故這些物質(zhì)的清除率近于腎小球?yàn)V過(guò)率。

　　2.繼發(fā)性Fanconi綜合征 多有原發(fā)病，不同病因引起者表現(xiàn)各有不同。

　　(1)胱氨酸儲(chǔ)積癥：

本癥又稱Lignac-Fanconi綜合征，系胱氨酸沉著于細(xì)胞溶酶體而表現(xiàn)為Fanconi綜合征。正常人細(xì)胞內(nèi)溶酶體是細(xì)胞內(nèi)蛋白降解的部位，細(xì)胞內(nèi)蛋白降解產(chǎn)生氨基酸通過(guò)溶酶體膜轉(zhuǎn)輸系統(tǒng)輸入胞質(zhì)而被再利用。本病因溶酶體內(nèi)胱氨酸運(yùn)載體有缺陷，使胱氨酸在溶酶體中儲(chǔ)積，從而破壞了溶酶體的完整性，并可使具有破壞性的溶酶體酶漏至細(xì)胞漿，影響了功能。本病與胱氨酸尿癥不同，后者是腎小管上皮轉(zhuǎn)運(yùn)胱氨酸障礙，只引起胱氨酸尿，前者則引起許多器官細(xì)胞內(nèi)胱氨酸儲(chǔ)積，腎臟是主要受累器官之一。

　　胱氨酸儲(chǔ)積病所引起的Fanconi綜合征不同于其他原因所致Fanconi綜合征，常以失鉀、脫水、多飲、滲透性利尿?yàn)橥怀霰憩F(xiàn)。臨床上可分3型：

　　①嬰兒型或腎病型：胱氨酸沉積于各種組織溶酶體內(nèi)，在白細(xì)胞內(nèi)可能比正常大80倍，腎臟髓質(zhì)可能沉著近100倍，因腎小管損傷出現(xiàn)各種癥狀，患兒多于6個(gè)月左右開(kāi)始發(fā)病，多尿、煩渴、便秘、多飲、嘔吐、拒食、消瘦、發(fā)育障礙，由于脫水有反復(fù)發(fā)熱，可發(fā)生維生素D缺乏病及侏儒癥。由于角膜、結(jié)膜的胱氨酸沉著而畏光，眼底周圍色素脫失，可引起末梢視網(wǎng)膜病變。此外尚可表現(xiàn)為甲狀腺功能低下、糖尿病、脾大、腦水腫、肌病等。腎小管功能障礙表現(xiàn)為腎濃縮功能障礙、氫離子排泄功能障礙，而至尿液不能酸化至pH 5.5以下，呈腎小管性酸中毒。

　　②兒童型或中間型：10歲左右發(fā)病，進(jìn)展較慢，骨病不嚴(yán)重，無(wú)侏儒癥。組織胱氨酸含量遠(yuǎn)較嬰兒型為低，白細(xì)胞內(nèi)胱氨酸含量為正常的30倍，也可表現(xiàn)為腎臟病變，甚至發(fā)展為尿毒癥，骨骼畸形、畏光、視網(wǎng)膜病變、胱氨酸引起的脾大也可產(chǎn)生。Fanconi綜合征表現(xiàn)不明顯。

　　③成人型：無(wú)腎病表現(xiàn)，以其他器官功能障礙為主。成人型又可分為急性與慢性，前者與嬰兒型類似，后者與兒童型類似。

　　通過(guò)骨髓片、白細(xì)胞、直腸黏膜中的結(jié)晶分析或裂隙燈檢查角膜有胱氨酸結(jié)晶而診斷。嬰兒型因患兒拒食引起饑餓性酮癥加上腎小管性糖尿，易誤診為幼兒糖尿病，需提高警惕。

　　(2)Lowe綜合征：

本綜合征系Lowe 1952年首先報(bào)道，亦稱眼-腦-腎綜合征，臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為：

　　①眼癥狀：先天性白內(nèi)障(雙側(cè))伴有先天性青光眼(牛眼)、視力嚴(yán)重障礙、眼球震顫及畏光。

　　②腦癥狀：嚴(yán)重智力發(fā)育遲緩，肌張力低、腱反射減弱或消失，患兒常哭泣樣尖叫。

　　③腎小管功能障礙：多組氨基酸尿、磷酸鹽尿、碳酸氫鹽尿、尿酸化功能差，尿中排出賴氨酸、酪氨酸為多。還可有腎小管性蛋白尿、后期可發(fā)生慢性腎功能不全。按自然發(fā)展可分為3期：嬰兒期，以眼腦癥狀為主。表現(xiàn)為頭顱畸形(長(zhǎng)頭，前額高出，鞍鼻，高腭弓等)；兒童期，出現(xiàn)不完全Fanconi綜合征，有腎小管性蛋白尿，嚴(yán)重磷酸鹽尿可引起抗維生素D佝僂病或骨質(zhì)疏松。一般情況下有較輕或無(wú)糖尿、失鉀及多尿。常有臍疝、隱睪畸形，以及特殊的手指小關(guān)節(jié)炎；成人期，腎小管病癥狀消退，出現(xiàn)腎功能不全或營(yíng)養(yǎng)不良，常合并肺炎而死亡。本綜合征主要是對(duì)癥治療，如糾正腎小管性酸中毒，抗維生素D佝僂病的治療等。無(wú)根治辦法，預(yù)后不良。常因繼發(fā)感染或腎功能衰竭而于兒童期死亡。

　　(3)肝豆?fàn)詈俗冃?/a>(Wilson病)：

本病系少見(jiàn)的隱性遺傳性代謝性疾病。因?yàn)檠獫{銅藍(lán)蛋白(ceruloplasmin)含量降低，銅氧化酶活性降低導(dǎo)致腸道大量吸收銅，大量銅沉積于肝、腦、角膜、腎小管引起相應(yīng)的癥狀。銅沉積于腦及肝引起錐體外系神經(jīng)癥狀及肝硬化，銅沉積于角膜引起Kayser-Fleischer環(huán)。銅沉積于近端腎小管及遠(yuǎn)端腎小管引起Fanconi綜合征，可伴有重碳酸鹽丟失和腎鈣質(zhì)沉著伴高鈣尿癥，腎小管性酸中毒，腎鈣化，腎結(jié)石。

　　本病可用青霉胺治療，促進(jìn)銅從尿中排出但停用后會(huì)復(fù)發(fā)。其他治療如二巰丙醇(BAL)可增加銅排出，口服硫化鈉可改善神經(jīng)系統(tǒng)和肝癥狀，但腎小管病變無(wú)改善，骨化醇可治療骨病變。

　　(4)遺傳性果糖不耐受：

本病為常染色體隱性遺傳的酶缺乏病。因肝、腎組織中缺乏1-磷酸果糖醛縮酶或者1，6-二磷酸果糖醛縮酶的活性下降，從而使1-磷酸果糖不能裂解而儲(chǔ)積于細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生病變，同時(shí)因不能產(chǎn)生ATP而影響細(xì)胞的能量代謝。若給患者輸注果糖可產(chǎn)生Fanconi綜合征復(fù)合腎小管功能障礙，若杜絕果糖則腎小管功能正常。本病的發(fā)病機(jī)制可能是由于腎皮質(zhì)細(xì)胞內(nèi)降解1-磷酸果糖的醛縮酶缺乏，小管上皮細(xì)胞內(nèi)磷酸鹽減少，對(duì)腺苷脫氨酶(ADA)的抑制作用減弱，以至ADA活性增強(qiáng)，使腺苷脫氨生成次黃苷(inosine)，經(jīng)核苷磷酸化酶作用生成次黃嘌呤，再由黃嘌呤氧化酶作用生成尿酸。故產(chǎn)生低磷高尿酸血癥。另外，由于磷可增加腎皮質(zhì)中ATP產(chǎn)生率，使果糖轉(zhuǎn)化為α-磷酸甘油，當(dāng)?shù)土籽Y時(shí)，ATP生成減少，也會(huì)影響到能量供應(yīng)。由此可見(jiàn)1-磷酸果糖不是毒性代謝產(chǎn)物，它不抑制酶系統(tǒng)，而是由于磷的耗空使ATP及其他高能磷酸化合物在腎小管細(xì)胞某些位點(diǎn)的產(chǎn)生受到很大限制。

　　嬰兒期因攝食乳糖無(wú)癥狀，當(dāng)食用果糖或水果時(shí)急性發(fā)病，攝食后20～40min出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、低血糖與高尿酸血癥，2h后出現(xiàn)急性Fanconi綜合征，乳酸性酸中毒、高膽紅素血癥、肝大。及時(shí)停止攝入果糖，治療低血糖，病情可能緩慢逆轉(zhuǎn)，否則可直接威脅生命。

　　(5)酪氨酸血癥(tyrosinemia)：

本病是由于患者缺少對(duì)羥苯丙酮酸氧化酶(hydroxylphenyl puruvic acid oxidase)而導(dǎo)致酪氨酸代謝異常可引起Fanconi綜合征。其特征是血中酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、丙氨酸顯著增加，其他氨基酸很少增加。在尿中排出酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸和對(duì)羥苯丙酮酸，對(duì)羥苯乙酸的酚酸代謝產(chǎn)物也增加。臨床上本病分成兩型：Ⅰ型酪氨酸血癥即為暫時(shí)性高酪氨酸血癥。若投以酪氨酸會(huì)發(fā)生肝腎功能復(fù)合損害，長(zhǎng)期持續(xù)則腎皮質(zhì)腎小管發(fā)生變性，肝硬化伴門(mén)脈高壓和腹水。有的病例出現(xiàn)維生素D缺乏病，白內(nèi)障形成或由于胰島細(xì)胞肥大而引起低血糖癥。Ⅱ型的特征為持續(xù)性高酪氨酸血癥，病情持續(xù)發(fā)展，有嚴(yán)重智力障礙，皮膚異常、白內(nèi)障、生長(zhǎng)緩慢，而無(wú)明顯的肝腎損害，其對(duì)羥苯丙酮酸氧化酶活性正常。

　　飲食治療(如低酪氨酸、低苯丙氨酸飲食)可改善Ⅱ型患者病情，對(duì)Ⅰ型患者可減輕腎小管損害，但對(duì)嚴(yán)重肝損害無(wú)效。

　　(6)細(xì)胞色素C氧化酶缺乏癥：

本病可引起Fanconi綜合征，這是因?yàn)槟I小管上皮細(xì)胞線粒體中缺乏該酶而使電子傳遞鏈中ATP合成及氧化磷酸化過(guò)程障礙。患者多在出生后11～13周發(fā)病，主要表現(xiàn)為線粒體肌病，乳酸性酸中毒及腎性糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿等腎小管功能障礙。

　　(7)多發(fā)性骨髓瘤所致Fanconi綜合征：

多發(fā)性骨髓瘤可伴有腎淀粉樣變性或輕鏈蛋白(κ或λ)引起腎小管損傷而致非遺傳性繼發(fā)性Fanconi綜合征。臨床特征為骨痛、肌無(wú)力、疲乏、貧血、骨軟化癥、假性骨折等，并有葡萄糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿、腎性尿崩癥、腎小管性酸中毒等腎小管功能不全的表現(xiàn)。其中Fanconi綜合征為多發(fā)性骨髓瘤的伴發(fā)癥狀。

　　(8)毒性物質(zhì)引起的Fanconi綜合征：

毒性物質(zhì)可引起繼發(fā)性Fanconi綜合征。例如過(guò)期的四環(huán)素其降解產(chǎn)物具有腎小管毒性。其臨床特征為肌病、眩暈、酸中毒、多尿、低鉀血癥。雖然停藥后可能恢復(fù)，但有的病程可持續(xù)2年以上。

　　二、診斷

　　根據(jù)患者有引起近端腎小管損害的病因，具備以近端腎小管損害為主的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，特別是有氨基酸尿、磷酸鹽尿及葡萄糖尿，結(jié)合各疾病的特點(diǎn)而確立診斷。