一、癥狀

　　三瓣膜病變的臨床表現(xiàn)是各個(gè)病變瓣膜產(chǎn)生之臨床表現(xiàn)的綜合。二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變主要產(chǎn)生以左心功能不全和動(dòng)脈供血不足為主的癥狀和體征，而三尖瓣病變主要產(chǎn)生以右心功能不全和體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血為主的癥狀和體征。其程度主要取決于各個(gè)病變瓣膜的嚴(yán)重程度及其聯(lián)合方式。一般來說，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變產(chǎn)生的癥狀和體征出現(xiàn)較早和較明顯，而三尖瓣病變的癥狀和體征出現(xiàn)相對(duì)較晚和較輕，早期易被左心瓣膜的癥狀或體征掩蓋。一旦出現(xiàn)明顯的右心功能不全的臨床表現(xiàn)，往往提示左、右心功能均有明顯損害。值得指出的是，當(dāng)存在明顯三尖瓣狹窄或右心功能衰竭時(shí)，可減輕二尖瓣狹窄引起的呼吸系統(tǒng)癥狀和體征。

　　1.主要癥狀

　　(1)左心功能不全的表現(xiàn)：

主要由二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變所致，主要有心悸、氣急、咳嗽、咯血、疲勞、乏力等。

　　(2)動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)：

如存在明顯主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，可致冠狀動(dòng)脈供血不足，產(chǎn)生心絞痛，若致腦動(dòng)脈供血不足可產(chǎn)生眩暈或昏厥等。

　　(3)右心功能不全的表現(xiàn)：

主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血癥狀，當(dāng)出現(xiàn)肝、胃腸道淤血、體內(nèi)水鈉潴留時(shí)，可出現(xiàn)肝區(qū)隱痛或腹脹，食欲不振、惡心、噯氣與下肢水腫等;若伴有心源性肝硬化，則可出現(xiàn)黃疸、牙齦出血和鼻出血等。

　　2.體征

三瓣膜病變的體征基本是左心瓣膜病變與三尖瓣病變產(chǎn)生的體征的綜合表現(xiàn)。主要有血管怒張和搏動(dòng)，心臟擴(kuò)大和抬舉性沖動(dòng)，心臟雜音和心音心律的改變，以及組織淤血和水腫等表現(xiàn)。

　　(1)抬舉性沖動(dòng)：

主要與左、右心室肥厚、擴(kuò)大和心搏有力有關(guān)。由于這類病人多存在明顯的三尖瓣閉鎖不全，因此心室肥大常為雙室性，這與二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙病變以左室肥大為主不同，抬舉性沖動(dòng)以心前區(qū)為主，在一些雙室肥大顯著的青少年病人中可出現(xiàn)左側(cè)胸壁隆起，明顯高于右側(cè)胸壁。

　　(2)心界擴(kuò)大：

三瓣膜病變左、右側(cè)心腔均可有明顯擴(kuò)大，因此，叩診可發(fā)現(xiàn)心濁音界向雙側(cè)擴(kuò)大，其中以三瓣膜病變均以閉鎖不全為主者心界擴(kuò)大最明顯。

　　(3)心臟雜音、心音和心律改變：

典型的三瓣膜病變可在各瓣膜的聽診區(qū)聞及相應(yīng)的收縮期和舒張期雜音。由于二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變多為混合性病變，而三尖瓣病變多為閉鎖不全，因此，在二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)多為雙期雜音，在三尖瓣聽診區(qū)(胸骨左緣第4、5肋間或劍突下)主要為收縮期雜音，舒張期雜音少見。由于三尖瓣跨瓣壓差小，因此雜音相對(duì)較輕，在三尖瓣病變較輕時(shí)，雜音易被左心瓣膜病變的雜音掩蓋。另外，心音S1 和A2常因瓣膜增厚活動(dòng)差而減弱或被雜音掩蓋。P2常亢進(jìn)，主要與合并不同程度的肺動(dòng)脈高壓有關(guān)。

　　風(fēng)濕性三瓣膜病變常伴有心房纖顫，因此，聽診可發(fā)現(xiàn)心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不一的現(xiàn)象。

　　(4)頸靜脈怒張、搏動(dòng)：

這是三尖瓣明顯關(guān)閉不全的特征性體征之一，系心臟收縮期右室血反流至右房，搏動(dòng)傳導(dǎo)至頸靜脈之故，典型者隨每次心臟收縮可見頭部輕度向左側(cè)運(yùn)動(dòng)。

　　(5)肝大、

擴(kuò)張性搏動(dòng)系三尖瓣反流引起的肝臟血容量增加、淤血而擴(kuò)張的結(jié)果。主要發(fā)生在收縮中晚期，且多呈整個(gè)肝臟彌漫性搏動(dòng)。另外，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，這些也是存在三尖瓣關(guān)閉不全的主要體征。

　　(6)腹水、下肢水腫：

這是三尖瓣病變和右心衰竭的表現(xiàn)，主要是體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血所致。

　　 二、診斷

　　根據(jù)病史、主要癥狀和體征，結(jié)合彩色超聲心動(dòng)圖、心電圖和X線等輔助檢查，三尖瓣病變的診斷并不困難。值得注意的是，三尖瓣病變有時(shí)較輕或臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診或?qū)ζ洳∽兊膰?yán)重程度估計(jì)不足。有時(shí)病人出現(xiàn)的靜脈淤血癥狀和體征在臨床上很難判斷主要是由于三尖瓣病變，還是左心瓣膜病變引起的右心功能不全所致。當(dāng)明確存在二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙病變時(shí)，同時(shí)存在下列情況應(yīng)考慮三尖瓣病變的可能：

　　1.胸骨左緣第4、5肋間及劍突下部可聞及收縮期雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)，并以劍突下最清楚。

　　2.二尖瓣狹窄嚴(yán)重，但肺部癥狀和體征較輕，與二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度不相稱。

　　3.左心功能正常，但右心功能不全的癥狀和(或)體征明顯。

　　超聲心動(dòng)圖在診斷三尖瓣病變及其性質(zhì)方面具有決定性作用。心導(dǎo)管檢查在診斷三尖瓣狹窄以及鑒別三尖瓣關(guān)閉不全的性質(zhì)中有重要價(jià)值。三尖瓣狹窄時(shí)，三尖瓣跨瓣壓差>2mmHg;三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，若右室收縮壓>60mmHg，一般表示為功能性的，若右室收縮壓<40mmHg，即提示可能為器質(zhì)性的。