分水嶺區腦梗死一般治療
分水嶺區腦梗死西醫治療
一、治療
腦分水嶺梗死診斷明確，在尋找病因的同時，應積極糾正低血壓狀態，治療心臟病與頸動脈病變，以改善腦灌注非常重要。腦分水嶺梗死發生機制中最主要原因為體循環低血壓、腦的大動脈狹窄或閉塞、心臟疾患等3方面，動脈粥樣硬化是最重要的基礎病因。從而提示在治療過程中，應重視改善缺血區腦循環的同時，更要注意防止出現血壓過低、矯枉過正，從而加重腦分水嶺梗死。另外，多數病例不只具有一種病因，往往合并兩種至數種病因，所以在治療腦分水嶺梗死時，要兼顧病因治療和腦分水嶺梗死治療。
腦分水嶺梗死的治療原則同急性腦梗死一樣，都是神經內科的急癥，要以綜合治療及個體化治療為原則。在疾病發展的不同時期，針對不同病情、病因采取相應的措施。積極改善和恢復缺血區的血液供應，促進腦微循環，阻斷和終止腦梗死的病理進程。
1.一般治療
急性期應盡量臥床休息，注意水、電解質的平衡，如起病48～72h后仍不能自行進食者，應給予鼻飼流汁以保障營養供應。應當把患者的生活護理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。加強皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護理。
2.病因治療
積極治療可能引起分水嶺腦梗死的病因，如頸動脈疾病和心臟病、醫源性低血壓、水與電解質紊亂、低氧血癥、紅細胞增多癥及血小板功能異常等。
3.腦水腫的治療
合理應用脫水降顱壓藥物，因為部分腦分水嶺梗死患者有高血壓病史，近期可能有不合理降壓，導致血壓過低，腦供血相對不足，如過度應用脫水降顱壓藥物，容易使血容量減少，有加重病情的可能，所以應根據病情，合理應用。一般也是選用滲透性利尿藥，20%甘露醇高滲溶液，對腦梗死范圍大并伴有病灶周圍腦水腫，療效較好，同時甘露醇還有較強的自由基清除作用。依病情可選用20%甘露醇125～250ml，快速靜注，對于老年患者、長期高血壓患者有腎功能損害的或腎功能欠佳的患者，應控制用量。
也可選用10%甘果糖(甘油果糖)。甘油能參與能量代謝和降低顱內壓和眼壓、消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量，改善腦代謝。甘果糖(甘油果糖)注射液降顱壓高峰出現時間比甘露醇晚，持續時間比甘露醇長約2h，并且無反跳現象，對腎功能損害少和對電解質平衡干擾少的特點，更適用于慢性高顱壓、腎功能不全或需要較長時間脫水的患者。利尿性脫水劑如速尿可間斷肌內或靜脈注射，也可給予地塞米松，以減輕腦水腫，特別是血管源性腦水腫。
4.溶栓治療
由于腦分水嶺梗死的發病機制與腦血栓形成不同，腦分水嶺梗死發生機制中最主要原因為體循環低血壓、腦的大動脈狹窄或閉塞、心臟疾患等3方面，動脈粥樣硬化為重要的基礎病因，所以一般不進行溶栓治療。但可根據血液檢測指標應用比較緩和的蛇毒類藥物治療，如去纖酶(降纖酶)注射劑，首次10U加生理鹽水250ml，靜脈點滴90min以上，以后隔天或每天靜點1次，每天5U，連用2次，一個療程5天。能降低血黏度，抑制紅細胞聚集，增強紅細胞的血管通過性及變形能力，降低血管阻力，改善微循環。
5.抗凝治療
合理應用可防止腦梗死的進一步形成或加重，常用的有腸溶阿司匹林，50～75mg，1次/d。其他藥物尚有華法林(華法令)、醋硝香豆素(新抗凝片)等。
6.急性期血壓的調控
由于腦分水嶺梗死的發病機制多與體循環低血壓有關，一定要認真對待血壓。對于腦分水嶺梗死的血壓調控，目前沒有統一的標準，大多主張應遵循慎重、適度的原則。在急性期的血壓不高或稍低時，可考慮給予適當的升壓藥物，或及時補充液體，以保證腦的血液供應，防止病情的加重。對于血壓稍增高的，大部分患者無須急于進行降血壓治療，應嚴密觀察病情變化。
降壓應緩慢進行，一般第1個24h使平均血壓降低10%～20%為宜。如急速大幅度的降壓必然加重腦缺血損害的后果。降壓要平穩，盡量避免血壓波動，最好使血壓在24h內維持穩定，對于緩解病情和防止復發有意義。同時，要注意靶器官的保護性治療。如出現低血壓，血容量不足是常見原因，必須及時糾正，以保證腦的灌流。一般可將血壓逐漸升高2.66kPa(20mmHg)左右。也可選用小劑量多巴胺或參麥注射液等藥物治療。總之，血壓的調控應視個體化進行。
7.神經保護劑
神經保護劑具有腦保護作用，可考慮應用。臨床上常用的有：
①鈣通道阻滯藥：尼莫地平20～40mg，3次/d;尼莫地平(尼莫通)30g，3次/d;桂利嗪(腦益嗪)25mg， 3次/d。低血壓者和顱內壓增高者慎用。
②興奮性氨基酸受體拮抗藥：如鎂離子鹽。
③自由基清除劑：維生素E、甘露醇、CuZn-SOD、Mn-SOD。
④神經營養因子：如神經營養因子(NTF)、NGF轉化生長因子(TGFS)等。
⑤神經節苷脂。
8.腦代謝賦活劑
常用的有腦活素、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、輔酶A。
9.高壓氧治療
能迅速有效地改善腦組織的缺氧狀態，促進神經細胞功能恢復。能有常壓下氧無法達到的治療作用，使嚴重缺氧的腦細胞重新恢復功能。
高壓氧能提高氧分壓、增加氧從毛細血管向細胞的彌散能力;高壓氧能使正常腦血管收縮，增加了病變部位腦血流灌注。高壓氧能使腦組織有氧代謝增強，無氧代謝減少，能量產生增多，加速酸性代謝物的清除，為神經組織的再生、神經功能的恢復提供物質基礎。同時，高壓氧能使血液的黏稠度降低，血小板聚集性減少，能促進血栓溶解吸收，改善了微循環的狀態，有利于缺氧腦區血液循環的恢復。高壓氧下還能使頸動脈血流減少，椎動脈血流增加，以保證網狀結構系統和腦干的血流量，有利于改善腦水腫，降低顱內壓，提高腦干上升性網狀結構的興奮性，有利于促使昏迷患者的蘇醒和生命功能的維持。
10.血液稀釋療法
血液稀釋治療能迅速增加局部腦血流量，促進缺血區功能恢復。改善血液流變性，降低外周血管阻力，減少血小板聚集、減少纖維蛋白原及激活的凝血因子，同時減少紅細胞聚集，減少血栓形成。故而能改善腦微循環，改善腦缺血區氧供。如果血容量不足時，應用高容積治療較好，如應用低分子右旋糖酐，靜脈點滴，可增加腦血流量。
11.對于嚴重頸動脈狹窄、閉塞的患者可考慮作頸動脈內膜切除術或頸動脈成形術。
12.康復治療
宜早期開始，病情穩定后，積極進行康復知識和一般訓練方法的教育，鼓勵患者樹立恢復生活自理的信心，配合醫療和康復工作，爭取早日恢復，同時輔以針灸、按摩、理療等，以減輕病殘率提高生存質量。并且應注意根據患者的具體情況，逐漸進行日常生活訓練，如進食、洗臉和刷牙等。
二、預后
本病預后良好，死亡率極低，且大多與腦梗死無關。腦分水嶺梗死因病變部位神經纖維相對稀疏，對神經功能影響較小，臨床癥狀相對較輕，藥物治療效果比較滿意，癥狀多數會逐漸消失，部分患者甚至能恢復到病前水平。
