過(guò)敏性紫癜腎炎一般治療
一、治療
1.一般治療
急性期或發(fā)作期應(yīng)注意休息、保暖。在有明確的感染或感染灶時(shí)選用敏感的抗菌藥物，但應(yīng)盡量避免盲目地預(yù)防性使用抗菌藥物。尤其是腎毒性藥物。積極尋找并去除可能的過(guò)敏原，如藥物、食物或其他物質(zhì)過(guò)敏所致者應(yīng)立即停用。重視對(duì)癥治療，服用維生素C及維生素P可改善毛細(xì)血管壁的脆性。
2.抗組胺藥物
常用藥物如氯苯那敏、阿司咪唑(息斯敏)、賽庚啶等。亦可用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，2次/d，連用7～10天。或用鹽酸普魯卡因50～100mg加入5%葡萄糖水250～500ml中靜滴，1～2次/d，10～14天為一療程。
3.止血藥
無(wú)明顯大出血者一般不用止血藥。如出現(xiàn)嚴(yán)重咯血、消化道大出血，可選用酚磺乙胺(止血敏)或卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)。
4.皮質(zhì)類激素
由于過(guò)敏性紫癜腎炎是一與免疫反應(yīng)有關(guān)的疾病，與機(jī)體本身的高敏狀態(tài)有關(guān)，故腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑相繼應(yīng)用于臨床。糖皮質(zhì)激素對(duì)控制皮疹、胃腸道癥狀、關(guān)節(jié)腫痛肯定有效，但對(duì)腎臟受累一般認(rèn)為無(wú)效。但也有報(bào)道于腎受累之前給予皮質(zhì)激素可減少及減輕腎受累。近年來(lái)對(duì)皮質(zhì)激素在過(guò)敏性紫癜腎炎中的應(yīng)用有新的不同看法，認(rèn)為臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征、腎病綜合征，伴或不伴腎功能損害，病理呈彌漫性增殖性改變者可用激素。也有認(rèn)為過(guò)敏性紫癜腎炎應(yīng)用一般劑量激素多數(shù)無(wú)效，加大劑量可使部分病人癥狀緩解，血尿和蛋白尿減輕，但療程不宜短于8周。如表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎，病理呈彌漫增殖，廣泛大新月體形成者，可采用大劑量激素沖擊治療，成人用甲潑尼龍1g/d，加入5%葡萄糖250ml中靜滴，1h滴完，連續(xù)3天為一療程，2周后可重復(fù)使用，沖擊間期及沖擊以后以潑尼松30～40mg/d維持。一組兒科病例報(bào)道，對(duì)用甲潑尼龍沖擊治療的療效可達(dá)55%，而未治療組僅11%。經(jīng)驗(yàn)證明，不僅新月體腎炎，而且在腎臟炎癥病變嚴(yán)重、腎功能損害嚴(yán)重的患兒應(yīng)用激素沖擊治療和(或)血漿置換療法，均能使腎功能得到良好改善。因此，目前不少臨床工作者認(rèn)為，合理使用激素，積極治療，可獲一定療效。
5.細(xì)胞毒類藥物
對(duì)重癥過(guò)敏性紫癜腎炎上述治療無(wú)效者可采用環(huán)磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤(AZP)、塞替派、長(zhǎng)春新堿(VCR)等治療。應(yīng)用硫唑嘌呤(AZP)50mg，3次/d，口服，或環(huán)磷酰胺(CTX)200mg，隔天1次靜注。對(duì)重癥過(guò)敏性紫癜腎炎腎小球有大量新月體形成的病例，應(yīng)用大劑量甲潑尼龍加環(huán)磷酰胺(CTX)，或僅用環(huán)磷酰胺(CTX)進(jìn)行治療，也能改善近期腎功能，降低尿蛋白。說(shuō)明細(xì)胞毒類藥物在重癥過(guò)敏性紫癜腎炎的治療中起重要作用。黎磊石等認(rèn)為，臨床上對(duì)激素治療無(wú)效，腎小球存在襻壞死或新月體及間質(zhì)血管炎的病例，間歇環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療有明顯療效，環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療方法為環(huán)磷酰胺(CTX)劑量按0.5～1.0g/m2 BSA計(jì)算，根據(jù)給藥后外周血白細(xì)胞水平調(diào)節(jié)環(huán)磷酰胺(CTX)劑量，最初間隔1個(gè)月給藥1次，一般不超過(guò)6次，以后每3個(gè)月給藥1次，環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊時(shí)，給予充分水化療法以減輕副作用。
6.抗凝治療
過(guò)敏性紫癜腎炎可有纖維蛋白沉積、血小板沉積及血管內(nèi)凝血的表現(xiàn)，故近年來(lái)也選用抗凝劑及抗血小板凝集劑治療。常用肝素100～200U/(kg·d)靜滴，監(jiān)測(cè)控制凝血時(shí)間在20～30min，連續(xù)4周。也可口服雙嘧達(dá)莫、華法林等。
7.腎移植及透析治療
由于過(guò)敏性紫癜腎炎屬免疫復(fù)合物性疾病，對(duì)急進(jìn)性腎炎型者，有人主張采用血漿置換療法，可獲滿意療效。至于晚期腎功能衰竭病例，可進(jìn)行血液或腹膜透析，病情穩(wěn)定可擇期做腎移植。有報(bào)道本病移植腎復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，特別當(dāng)皮膚及胃腸道等活動(dòng)性病變者容易出現(xiàn)移植后腎炎復(fù)發(fā)。因此，一般應(yīng)在活動(dòng)性病變靜止1年以后再作腎移植。
二、預(yù)后
過(guò)敏性紫癜腎炎為一自限性疾病，有自然恢復(fù)的趨勢(shì)，但因病情輕重不一，預(yù)后各家報(bào)道不一。本病預(yù)后與年齡、臨床表現(xiàn)型別及腎組織學(xué)改變有關(guān)。小兒較年長(zhǎng)兒童易完全恢復(fù)，對(duì)于成人患者預(yù)后的看法不一，一般認(rèn)為成人預(yù)后較差，尤其是老年、起病為腎炎綜合征者、或持續(xù)性腎病綜合征者預(yù)后較差。腎臟病理改變程度是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素。現(xiàn)認(rèn)為腎小球新月體發(fā)生的比率是一個(gè)最重要的預(yù)后指標(biāo)，Balow總結(jié)近200名患者病理資料后指出，腎小球新月體數(shù)目少于50%的患者，隨訪3年中腎功能無(wú)改變;而50%～75%新月體組約30%、多于75%新月體組約70%患者進(jìn)入終末期腎功能衰竭。病理Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa預(yù)后較Ⅲb、Ⅳ、Ⅴ好。
過(guò)敏性紫癜腎炎辨證論治
2.過(guò)敏性紫癜腎炎中西醫(yī)結(jié)合療法
過(guò)敏性紫癜腎炎使用皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒類藥物療效不理想時(shí)，可加用雙嘧達(dá)莫及肝素四聯(lián)療法。中藥雷公藤及其制劑雷公藤多甙對(duì)過(guò)敏性紫癜腎炎也有療效。祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證施治，治法有清熱涼血、活血化瘀、健脾益氣滋陰等。
中醫(yī)認(rèn)為，本病一般歸于“紫斑”“瘀斑”類進(jìn)行辯證。其病因多為素有血熱內(nèi)蘊(yùn)、外感風(fēng)邪或食物有動(dòng)風(fēng)之品，風(fēng)熱相搏或熱毒熾盛，灼傷血絡(luò)，以致迫血妄行，外溢肌膚，內(nèi)迫胃腸，甚則及腎而見(jiàn)尿血、水液代謝失調(diào)，泛濫肌膚可見(jiàn)水腫。治療重在清熱涼血，活血化瘀，利水消腫。
(1)辨證及治則：
本病急期多表現(xiàn)為實(shí)證熱證，病久不愈轉(zhuǎn)為慢性，可表現(xiàn)為虛證寒證。臨床上有以下幾種類型：
①熱盛迫血：
主證：肉眼血尿明顯，皮膚紫癜，煩躁口干，喜涼飲，舌質(zhì)紅苔黃，脈數(shù)。治以清熱解毒，涼血散瘀。
方藥：犀角地黃湯加減：水牛角、生地、玄參、銀花、連翹、丹皮、茜草、白茅根。兼咽痛者加蟬衣、山豆根。
②陰虛火旺：
主證：病程綿長(zhǎng)，或反復(fù)發(fā)作，尿血、水腫、手足心熱、口干喜飲、心煩少寐、潮熱盜汗，頭暈乏力，舌紅少津，脈數(shù)。治以滋陰降火，涼血散瘀。
方藥：知柏地黃湯加減：生地、白茅根、知母、黃柏、防風(fēng)。血尿重加阿膠、旱蓮草。手足心熱加龜板、鱉甲。
③氣虛不攝：
主證：見(jiàn)尿血、水腫、遇勞加重，氣短乏力，食少懶言，面萎黃，有時(shí)便溏，舌胖質(zhì)淡，苔白，脈虛。治以益氣健脾，活血攝血。
方藥：歸脾湯加減。黃芪，太子參。當(dāng)歸。龍眼肉。白術(shù)，茯神、遠(yuǎn)志，防風(fēng)、木香，甘草。納少便溏加蓮子肉、茯苓。汗多加麻黃根、浮小麥。
④脾腎陽(yáng)虛：
主證：見(jiàn)水腫少尿，形寒肢冷，面恍白，神疲乏力，納少便溏，舌淡胖有齒痕，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。治以溫陽(yáng)利水，活血化瘀。
方藥：真武湯加減：茯苓、白術(shù)、丹參、姜皮、蟬衣、白芍、澤瀉、附子、甘草。便溏加蒼術(shù)、炒扁豆。
(2)臨床常用專方驗(yàn)方：
①對(duì)濕熱下注者用白茅根、炒梔子、木通、車(chē)前草、當(dāng)歸、生地、白芍、丹皮、黃芪、黨參、炙龜板、犀角等。
②早期熱盛時(shí)用銀花、連翹、丹皮、生地、赤芍、水牛角、黃芩。
③病程長(zhǎng)反復(fù)發(fā)作者用赤芍、紅花、桃仁、川芎，生地、雞血藤、木香、地膚子、蟬衣。關(guān)節(jié)痛加牛膝、防風(fēng);腹痛加元胡、木香、陳皮。
④病后期腎氣虛者用赤芍、丹皮、川芎、丹參、茯苓、澤瀉、山芋肉、山藥、生地。
⑤病程遷延者用黃芪、生地、丹皮、紫草、丹參、白茅根。
⑥血尿明顯者用生地、丹皮、當(dāng)歸、白芍、紫草、蟬衣、防風(fēng)、白茅根、炒蒲黃、金銀花。
⑦血尿、水腫者用白花蛇舌草、益母草、旱蓮草、仙鶴草、野菊花、地膚子、白茅根。
