小兒白血病一般治療
一、治療
1.一般治療及支持療法
(1)加強護理；
臥床休息，進食高熱量、高蛋白食物，維持水、電解質平衡。
(2)積極防治繼發(fā)感染：
堅持口腔、會陰部及皮膚清潔護理。當粒細胞≤0.5×109/L時應給予廣譜抗生素預防感染。一般多主張自化療開展即長期口服磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復方新諾明)每天25mg/kg，每周服3天停4天，預防卡肺囊蟲肺炎。已有感染癥狀時應送細菌培養(yǎng)后選用恰當?shù)目股兀瑢ο勒婢∵x用制霉菌素(制真菌素)、克霉唑等。接觸水痘給人血丙種球蛋白每天1.3ml/kg，肌注3天或阿糖胞苷(Ara-C)每天30mg/m2肌注3天。對合并水痘或帶狀皰疹患兒應停用皮質激素，給予阿糖胞苷(Ara-C)每天(100mg/m2)靜滴3～5天或給予阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)治療。
(3)尿酸腎病的防治：
在治療上除鼓勵病人多飲水外，要給予嘌呤醇10mg/kg·d，分三次口服，連續(xù)5～6天;當血尿酸>59um01/L時需要大量輸液和堿化尿液。
(4)輸血或成分輸血：
糾正貧血可輸新鮮血或濃縮紅細胞，使血紅蛋白達70～80g/L。血小板過低可輸濃縮血小板，每天可給4～6U(400ml全血中所獲血小板為1U)。最好使血小板維持在30×109/L以上。粒細胞過低，可考慮輸濃縮白細胞。因粒細胞壽命僅數(shù)小時。療效不確切。目前對此多持否定態(tài)度，認為粒細胞含有白細胞抗原。受者會產(chǎn)生抗白細胞抗體。最好粒細胞懸液經(jīng)過15Gy射線照射后再用。
2.化學藥物療法
為白血病的主要療法。
慢性白血病治療：
慢性期藥物治療的目的是緩解癥狀、體征和血液學水平的異常表現(xiàn)。對急變期的病例，治療目的是將其逆轉至慢性期。
3.慢性期治療
(1)單藥化療：
標準藥物為白消安(馬利蘭)或羥基脲，可有效地控制臨床癥狀、體征和血液學變化，但不會使急變期延遲。
羥基脲，推薦劑量為10～20mg/(kg·d)，根據(jù)臨床情況作調整，它與白消安(馬利蘭)療效相仿，它的作用時間較短，需小劑量維持。因此相對安全，全身性的毒副作用也相對較小。
白消安(馬利蘭)是一種烷化劑，為非細胞周期特異性藥物，常用劑量為0.06～0.1mg/(kg·d)，用藥10～14天后血細胞開始明顯下跌、肝、脾縮小晚于血象變化，約3個月肝脾完全恢復正常。白消安(馬利蘭)特點為作用反應出現(xiàn)較晚但持續(xù)時間長，因此在白細胞計數(shù)跌至(30～40)×109/L時藥物劑量應減半，至20×109/L時應停藥。停藥后2～3周內白細胞計數(shù)仍可繼續(xù)下跌。除骨髓抑制外，白消安(馬利蘭)尚有肺纖維化、色素沉著、消瘦和低血壓等不良反應。
溴甘露醇，為馬利蘭無效時的二線藥物，每日0.25～0.5g，分次服用，維持量0.25g/日～0.25g/每周，1，2：5，6-二去水衛(wèi)矛醇每日50mg溶于20ml生理鹽水中靜推，用7天間歇7天為1療程，視病情重復療程，直到白細胞降至10×109/L左右。
嘧啶苯芥適用于馬利蘭復發(fā)或無效病例，每日5～10mg，分次口服，5天一療程，間歇7天，2～4療程后改用維持量，每天5mg，每月連服5天。
靛玉紅，用藥20-40天白細胞下降，副作用：腹瀉、惡心、骨關節(jié)痛、浮腫等 。
干擾素α：其作用機理未明確。70%病人對干擾素治療有效，達到血液學水平緩解。15%病人可達到細胞遺傳學水平緩解。目前臨床多采用肌肉注射或皮下注射，劑量為IFN-α-2b，2×106U/m2～5×106U/m2，也有用2×107U/m2。
(2)聯(lián)合化療：
干擾素α與羥基脲合用時推薦用法如下：先用羥基脲，在白細胞數(shù)降至(10～20)×109/L時減停，同時加用干擾素α，干擾素α從小劑量開始，3～7天后增加劑量，在2周內達全量。干擾素α最好在睡前應用，并同時加用退熱劑，以避免發(fā)熱反應。其他的不良反應尚有疲勞、抑郁、失眠等。當白細胞降至2×109/L或血小板低于50×109/L時減量。α-干擾素應長期應用直至加速期或急變期或細胞遺傳學水平緩解3年以上。
馬利蘭合用6-巰嘌呤(6-MP)，馬利蘭聯(lián)合6-硫鳥嘌呤(6-TG)，羥基脲(Hu)聯(lián)合6-MP或6-TG等。可以較快地奏效，但生存期無顯著延長，
4.急變后治療
對加速期和急變期應按急性白血病給予強烈化療。化療同時支持療法。
5.加速期治療
多選用羥基脲、6-TG及聯(lián)合化療，參照慢性期用法。
ALL化療
包括誘導緩解治療、緩解后鞏固治療、CNSL預防性治療、再誘導治療、維持和定期強化治療。
緩解治療： ALL誘導緩解治療首選國內外常用的標準方案VDLP方案：即長春新堿(VCR)1.5mg/m2，每周1次×4次;柔紅霉素(DNR)30mg/m2，每周1次，共2～3次(HR-ALL用3次，SR-ALL用2次);門冬酰胺酶(L-Asparaginase，L-ASP)6000～10000U/m2。隔天1次，共6～8次(HR-ALL用8次，SR-ALL用6次);潑尼松(Prednisone)每天60mg/m2。分3次口服，共28天，減停7天。95%病人在28～35天時能達完全緩解(CR)。
緩解后鞏固治療：推薦用CAT方案，環(huán)磷酰胺(CTX)800～1000/m2第1天，阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2·7天，2次/d(每12個小時1次)，皮下注射，硫鳥嘌呤(6-TG)或巰嘌呤(6-MP)，每天75mg/m2，晚間頓服×7天;HR-ALL時可采用中、大劑量阿糖胞苷(Ara-C)，1～2g/m2，每12個小時1次×(4～6)次，環(huán)磷酰胺(CTX)和巰嘌呤(6-MP)同上。
CNSL及其他髓外白血病預防：采用大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)增加血液和腦脊液中的藥物濃度，可有效預防CNSL及睪丸白血病的發(fā)生。全身化療藥物中采用腦脊液濃度較高藥物如依托泊苷(VPl6)和IDA。鞘內注射甲氨蝶呤(MTX)和(或)阿糖胞苷(Ara-C)對預防和治療CNSL有肯定的療效，目前多主張按年齡的三聯(lián)鞘注給藥。大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)在鞏固治療休療結束后開始，每隔10～15天1次，用3次，以后每3個月1次，高危(HR-ALL)共用6～9次，低危(LR-ALL)共用4～6次。每次甲氨蝶呤(MTX)劑量為3000mg/m2，1/6靜脈推注15min(不超過500mg)，余量于24h內均勻滴入。在推注后30～120min鞘內注入“三聯(lián)”化療。于治療起第37小時用四氫葉酸鈣(CF)151mg/m2共6～8次，首劑靜注，以后可改每6小時1次口服。有條件者檢測血漿MTX濃度(<0.1mol/L為無毒性濃度)，以調整四氫葉酸鈣(CF)應用的次數(shù)和劑量。若44h時<1mol，68h時<0.1mol，則CIF用6次即可，否則要延長并增加解救劑量。預防毒性措施包括水化堿化，化療前3天起口服碳酸氫鈉0.5～1.0g，3次/d，化療當天起用5%碳酸氫鈉5ml/kg靜滴，每天補液1/5張含鈉溶液3000ml/m2，24h內均勻滴入，共4天。用藥前肝、腎功能必須正常。顱腦放療只對有CNSL發(fā)生高危因素的患兒進行顱腦放療，而且放療劑量由24Gy減至18Gy。
再誘導治療：一般在第3次大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX) 四氫葉酸鈣(CF)10～14天起，HR-ALL的早期強化治療分2個階段，第1階段用VDLP，與誘導治療的不同之處是柔紅霉素(DNR)和長春新堿(VCR)每周1次共2次，潑尼松劑量每天45mg/m2共14天，逐漸減量，7天內停藥，口服。第2階段用依托泊苷(VP-16)每次200mg/m2，阿糖胞苷(Ara-C)每次300mg/m2，每3天1次，共3次，靜滴。SR-ALL的早期強化只用VDLP。
維持治療和定期強化治療：主要用藥硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)，間斷加用長春新堿(VCR)和潑尼松。這種治療對60%～80%的標危ALL均有效并能很好地耐受。甲氨蝶呤(MTX)肌注20～30mg/m2，每周1次，共3周，同時巰嘌呤(6-MP)每天75mg/m2，共21天，口服;后接長春新堿(VCR)1.5mg/m2次，潑尼松劑量每天45mg/m2，共7天;如此每4周1個周期，周而復始，并根據(jù)個體外周血白細胞計數(shù)調整甲氨蝶呤(MTX)和巰嘌呤(6-MP)劑量，使白細胞計數(shù)維持在(2.8～3.0)×109/L。HR-ALL患兒每12個月用VDLP一療程(同再誘導第一階段)作為強化治療。SR-ALL總治療期限男孩為3年，女孩2.5年;HR-ALL則各延長6～12個月。
CNSL治療：按劑量“三聯(lián)”鞘注化療8次，隔天1次至腦脊液中腫瘤細胞消失(一般鞘注2～3次后腦脊液大多轉陰)，以后每周2次至總共8次。對已有足夠身高的大年齡患兒同時做全脊髓放療，對小年齡患兒則在全顱放療的同時增加鞘內化療每周1次共2次。如起病時已有CNSL，則在再誘導治療結束后做全顱、全脊髓放療。放療后每8周鞘注“三聯(lián)”1次，直至終止治療。
睪丸白血病(TL)治療：若是單側TL，可做病側睪丸放療(以病側為主，但對側常受影響)或病側睪丸切除。如起病時已有TL，應按原治療方案進行全身性誘導、鞏固等治療，在誘導結束后做TL局部治療。若CR中發(fā)生TL，在治療TL的同時，給予VDLDX和依托泊苷(VP-16) 阿糖胞苷(Ara-C)方案各1個療程做全身治療，以免由TL引發(fā)骨髓復發(fā)。
6.放射治療
脾臟照射：脾腫大，疼痛，不能手術者。照射量1000～2000cGy/3～10次，3至12天。 硬膜外浸潤壓迫脊髓：照射野上下均超出病灶區(qū)2個椎體，照射量為300～400cGy/次，照射3次后，改為200cGy/次，照射15次。中樞神經(jīng)系統(tǒng)照射：主要用于病部白細胞計數(shù)增高，T細胞型，血小板減少，淋巴結及脾臟腫大明顯者。
①預防性照射，經(jīng)化療癥狀緩解后開始照射，全顱采用兩側野對穿照射，照射量為1800～2200cGy。
②治療性照射：聯(lián)合化療，全顱照射1800cGy。
③復發(fā)治療：行中樞性照射，顱部2000～2500cGy，骨髓1000～1250cGy。全射量髓消除：800cGy/次，用3天。
7.骨髓移植
此療法不僅可提高生存率，而且有可能使白血病根治。急性骨髓移植的患者常發(fā)生抗宿主病(GVHD)，5年內復發(fā)率也高達70%。CML選擇慢性期患者，經(jīng)預處理后，再接受HLA相合同胞的骨髓移植，臨床部分病例長期無病存活。
二、預后
兒童ALL的長期無事件生存率和治愈率，在過去的30年中取得了顯著的穩(wěn)定增長。兒童患者的可能結果優(yōu)于成年人，治愈率為80%。男孩比女孩差;年齡在l歲以下和9歲以上的兒童差;自然病程較短，若不治療，一般多在6個月內死亡，平均病程約3個月。目前兒童ALL被認為是一種可治愈的惡性腫瘤。
兒童ANLL的長期生存和治愈率很低，尤其是M0.M4.M5型。ANLL CR和鞏固后，如有條件仍宜作異基因骨髓移植。目前常用的治療手段可使CML的中位生存期達5～5.5年，35%～40%的病人可生存7～8年。急變后生存期很短，以月計算。
小兒白血病辨證論治
三、小兒白血病中醫(yī)治療
當歸蘆薈丸適用于慢性粒細胞白血病，屬肝膽實火者;大黃ZHE蟲丸適于白血病瘀血久蘊者;百寶丹適于白血病之出血及瘀血者;六神丸適于白血病之熱毒熾盛者;犀角地黃丸適于白血病邪毒熾盛，出血癥狀重者。
處方：
(1)氣滯血瘀
治法：疏肝理氣，活血化瘀。
方藥：膈下逐瘀湯。
【來源】《醫(yī)林改錯》卷上。
【組成】靈脂6克(炒) 當歸9克 川芎6克 桃仁9克(研泥) 丹皮6克 赤芍6克 烏藥6克 玄胡索3克 甘草9克香附4.5克 紅花9克 枳殼4.5克
【用法】水煎服。病輕者少服，病重者多服，病去藥止。
(2)正虛瘀結
治法，益氣養(yǎng)血，活血散瘀。
方藥：八珍湯。
【來源】《正體類要》
【組成】 當歸(酒拌)10g、川芎5g、白芍藥8g、熟地黃(酒拌)15g、人參3g、白術(炒)10g、茯苓8g、炙甘草5g。
【用法】 清水二盅，加生姜三片，大棗二枚，煎至八分，食前服。
(3)熱毒熾盛
治法：清熱涼血。
方藥：犀角地黃湯或清營湯。
【來源】《小品方》錄自《外臺秘要》
【組成】 犀角[水牛角代](30克) 生地黃(24克) 芍藥(12克) 牡丹皮(9克)
【用法】 作湯劑，水煎服，水牛角鎊片先煎，余藥后下。以水九升，煮取三升，分三服。
