小兒α-地中海貧血一般治療

　　一、治療

　　1、治療原則

輕型地中海貧血不需治療；中間型α地中海貧血應避免感染和用過氧化性藥物，中度貧血伴脾腫大者可做切脾手術。造血干細胞移植(包括骨髓、外周血、臍血)是根治本病的惟一臨床方法，有條件者應爭取盡早行根治手術。

　　2、輸濃縮紅細胞

　　(1)低量輸血：

單純的輸血或輸紅細胞最終導致血色病。中等量輸血療法，使血紅蛋白維持在60～70g/L。實踐證明，這種輸血方法雖然使重型患者有望擺脫近期死亡的威脅，但患者的生存質量隨年齡增長越來越差。相當一部分患者于第2個10年內因臟器功能衰竭而死亡。

　　(2)高量輸血：

高量輸濃縮紅細胞的優點：

　　①糾正機體缺氧；

　　②減少腸道吸收鐵；

　　③抑制脾腫大；

　　④糾正患兒生長發育緩慢狀態。

　　方法是先反復輸濃縮紅細胞，使患兒血紅蛋白含量達120～140g/L，然后每隔3～4周Hb≤80～90g/L時輸注濃縮紅細胞10～15ml/kg，使Hb含量維持在100g/L以上。

　　3、鐵螯合劑

因長期高量輸血、骨髓紅細胞造血旺盛、“無效紅細胞生成”以及胃腸道鐵吸收的增加，常導致體內鐵超負荷易合并血色病，損害心肝、腎及內分泌器官功能，當患者體內的鐵累積到20g以上時，則可出現明顯的中毒表現，故應予鐵螯合劑治療。

　　1歲內使用鐵螯合劑，其副作用如骨骼畸形、生長抑制的發生率明顯升高，一般主張2～3歲后或患兒接受10～20次輸血后并有鐵負荷過重的證據，血清鐵(SF)>；1000μg/L，血清轉鐵蛋白完全飽和才開始除鐵治療。當前臨床廣泛使用的是去鐵胺(Deferoxamine，DFO)，劑量：20～50mg/(kg·d)，加注射用水或生理鹽水用便攜式輸液泵每天(或每晚)腹壁皮下注射8～12h，每周連用5～6天。用藥前后應作SF、尿鐵的監測。若SF>；3000μg/L或者有鐵負荷繼發心臟病時，可予DFO50～70mg/(kg·d)持續24h靜脈滴注。

　　使用鐵整合劑時加用維生素C口服可增加尿中鐵的排泄量1倍。但維生素C可將鐵從儲備部位動員出來并通過氧化代謝間接影響心肌細胞，故在重度鐵負荷時不宜使用大劑量維生素C，一般每天口服100～200mg。在停用DFO期間也不應堅持服維生素C。

　　長期使用DFO一般無明顯的毒副作用，注射局部反應、皮疹、疼痛，無需停藥。但鐵負荷輕者使用大劑量DFO可出現白內障、聽力喪失、長骨生長障礙等，應引起臨床重視。Johon等對47例地貧患者接受DFO治療的毒副作用研究發現，DFO大劑量與SF<；2000μg/L是引起DFO毒性的兩大危險因素，提出治療指數(TI)，即平均每天DFO劑量(mg/kg)除以血清鐵蛋白濃度(μg/L)，可指導臨床給藥，當TI<；0.025時，一般無毒性。

　　近十年來，國外一系列新型口服鐵螯合劑如defefipone(L1)、多價陰離子胺(thepolyanionicanine，HBED)，多價氮替代物(thesubstitutedpolyazacompounoxTRcoll)、PIH等相繼問世，在動物實驗中已證實長期服用能有效地降低機體鐵負荷，但只有L1試用于人體。通過高量輸血與除鐵治療可維持患者正常生長發育及達到正常人的生活質量及壽命，但必須終身承受沉重的經濟負擔，可能的輸血相關合并癥及心理負擔。

　　4、造血干細胞移植(HSCT)

HSCT、是當前臨床上根治本病的惟一方法。HSCT包括骨髓移植(BMT)、臍血移植(UCBT)、外周血造血干細胞移植(PBSCT)和宮內造血干細胞移植(IUSCT)。迄今，全世界已成功開展HSCT1200例，其中BMT達1000余例，PBSCT10例，UCBT約30例，IUSCT2例。研究發現，重型地貧的HSCT有其自身的特點。

　　(1)受體的選擇：

　　①分為3類：移植前病者3個危險因素評分標準將其分為3類：Ⅰ類：零分，Ⅱ類：1～2分，Ⅲ類：3分。

　　②危險因素評分：A.去鐵胺應用史：“0”分為規則使用，即經1次規則輸血后18個月開始，每周至少5天，皮下輸注持續8～10h。“1”分為不規則使用，未達上述任一標準。B.肝大：“0”分為肝活檢無纖維化。“1”分為纖維化。BMT效果順序為Ⅰ>；Ⅱ>；Ⅲ類；無病存活率分別為85%、80%、53%，纖維化及鐵負荷是重要危險因素。

　　(2)供體選擇：

　　①血緣相關HLA全相合的供體：同胞HLA相合供體BMT可治愈80%的重型β地貧，但僅25%～30%患者可找到HLA相合的家系成員供體。作者等自1998年1月國內首例親屬UCBT治療地貧取得成功以來，至今共完成HSCT12例，植入率83.3%，5年無病存活率(EFS)58.3%。

　　②血緣相關HLA不全相合(包括同胞、雙親)或單倍體相合供體。Polchi等報道18例患者BMT后生存率及無病生存率分別為58%和26%，排斥率41%，總病死率44%。Gaziev等報道29例結果：植入率44.8%；排斥率55%，相關病死率34%。因此，找不到HLA相合供體，且無法接受輸血及去鐵治療者，才考慮進行此類移植。

　　③非血緣相關(UD)供體：Dihi報道3例地貧UD-BMT，1例植活，1例回復地貧狀態，1例死于移植物抗宿主病(GVHD)；Miano報道8例，4例成功，3例排斥，1例死亡。發生排斥是此類移植面臨的主要問題。1996年Touraine等用胎肝造血干細胞宮內移植治療2例宮內確診為地貧胎兒，1例死亡，1例生下無病生存已達4年之久。但Monni等用父親骨髓CD34細胞經胎兒腹腔注射治療1例胎齡為10周的重型B地貧胎兒未獲成功。目前IUSCT成功所需單個有核細胞數、移植的最佳胎齡、植入后的狀態等尚需進一步深入研究。

　　5、基因治療

從分子水平上糾正致病基因的表達，即基因治療。

　　國際上都在進行研究，實際上地中海貧血是單基因疾病，是研究最透徹的。但是動物的實驗都在做，臨床的實驗目前沒有成功的。

　　二、預后

　　α-地中海貧血、HbBart胎兒水腫綜合征，常發生早產、死產或生后不久死亡。靜止型、標準型預后好，HbH病正確處理亦預后較好。