繼發(fā)性化膿性腹膜炎一般治療
繼發(fā)性化膿性腹膜西醫(yī)炎治療
（一）治療
1.非手術(shù)治療
應(yīng)在嚴(yán)密觀察和做好手術(shù)準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行。
(1)禁食：
可以減少胃腸道內(nèi)容物和分泌，從而減少腸內(nèi)容物流入腹腔，有助于控制感染。
(2)胃腸減壓：
可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁的血運(yùn)，減少通過(guò)胃腸破口漏入腹腔的胃腸液.有利于促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)的恢復(fù)。
(3)補(bǔ)液：
急性彌漫性腹膜炎患者在腹腔內(nèi)、腹膜腔周?chē)?nèi)臟、胃腸道內(nèi)可能出現(xiàn)大量液體，24h內(nèi)可高達(dá)4000ml以上。臨床上常常低估了患者對(duì)液體的需要量，必須通過(guò)靜脈輸液、輸血以糾正脫水和酸堿失衡;對(duì)嚴(yán)重或晚期患者應(yīng)多輸血漿、全血，以補(bǔ)充因腹腔內(nèi)滲出大量血漿引起的低蛋白血癥和貧血。急性腹膜炎治療時(shí)足量補(bǔ)液的標(biāo)準(zhǔn)是患者的周?chē)h(huán)好轉(zhuǎn)、尿量增多(每小時(shí)大于30ml)、脈率下降、精神狀態(tài)趨于穩(wěn)定。
(4)抗菌藥物的治療：
抗生素的選擇離不開(kāi)對(duì)致病菌種類的估計(jì)。疑為腹腔感染者應(yīng)立即行腹腔穿刺或灌洗術(shù)，取腹腔液作革蘭染色檢查，以初步確定有無(wú)致病菌和致病菌的種類，更重要的是將腹腔液作需氧菌與厭氧菌培養(yǎng)，并測(cè)定其對(duì)抗生素的敏感性。通常上胃腸道穿孔引起的腹膜炎主要是革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，這類細(xì)菌幾乎全部對(duì)青霉素或頭孢菌素類敏感;中下部腸道穿孔主要的致病菌，包括類大腸桿菌、厭氧菌(最重要的是脆弱類桿菌)與腸球菌;膽道疾病引起的腹膜炎最主要的致病菌是大腸埃希桿菌，通常采用氨基甙類抗生素。但繼發(fā)性腹膜炎常是厭氧菌和需氧菌多菌種混合感染，因而抗菌藥物的覆蓋面應(yīng)針對(duì)這種細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)。
抗生素聯(lián)合應(yīng)用可獲得協(xié)同作用，可以更快、更有效地控制腹膜炎。氨基甙類抗生素與青霉素或與頭孢菌素聯(lián)合用藥治療腹腔內(nèi)感染也被普遍采用。由于急性腹膜炎具有多菌種混合感染的復(fù)雜性，在選擇抗生素治療方面存在較大爭(zhēng)議。現(xiàn)學(xué)者傾向以廣譜頭孢菌素治療多菌種感染，理由為新一代頭孢菌素對(duì)需氧菌和厭氧菌均有效，但迄今臨床使用抗菌藥物的情況仍相當(dāng)復(fù)雜，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)療法。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用一般二聯(lián)即可。腹膜炎患者應(yīng)用抗菌藥物的療程應(yīng)較長(zhǎng)，一般在體溫下降、臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)和局部病灶控制1～2周后停藥。
2.手術(shù)治療
治療急性腹膜炎的手術(shù)方法根據(jù)治療原則及基本步驟可依次分為：
(1)清除病灶，控制污染源：
單純的縫合修補(bǔ)用于不需作病灶切除即可控制感染和清除污染源者，如腸鏡檢查的醫(yī)源性穿孔和早期外傷性胃腸穿孔或某些十二指腸穿孔、小腸傷寒穿孔，可作單純的縫合修補(bǔ)，而不必行病變部分切除;對(duì)于闌尾化膿、膽囊穿孔和腸段壞死等感染灶，則手術(shù)切除為其治療的最基本原則。
(2)減少腹腔污染：
①腹腔清創(chuàng)術(shù)：
手術(shù)目的在于清除有利于細(xì)菌生長(zhǎng)的污染物質(zhì)，從而減少殘余感染和防止膿腫形成。
②術(shù)中腹腔沖洗：
實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察都證明，術(shù)中以生理鹽水沖洗腹腔可以改善腹膜炎的預(yù)后。根據(jù)污染程度，沖洗用量應(yīng)至少在1000～2000ml以上，一般沖洗到吸出液澄清為止。盡管有人認(rèn)為術(shù)中沖洗可能將感染擴(kuò)散，另一顧慮是沖洗液會(huì)稀釋已滲出的吞噬細(xì)胞及調(diào)理素或細(xì)菌懸浮在腹腔積液中影響吞噬作用，但大多認(rèn)為死亡率與腹腔內(nèi)細(xì)菌總體數(shù)量成正比，術(shù)中腹腔灌洗可減少腹腔內(nèi)細(xì)菌的總體數(shù)量，從而減少腹腔污染和殘余膿腫形成，能降低死亡率。如在沖洗液中再加抗生素則效果更佳。
(3)治療殘余感染和防止腹腔內(nèi)膿腫形成：
①術(shù)后腹腔灌洗：
術(shù)后腹腔灌洗的作用就是繼續(xù)清除殘余感染，進(jìn)一步減少腹腔內(nèi)細(xì)菌總數(shù)和防止毒素吸收。其方法有多種，最常用的方法是左右膈下各置一根進(jìn)水管，于盆腔兩邊各置一根出水管，沖洗液多使用生理鹽水、乳酸林格液和透析液等。
②腹腔引流術(shù)：
要注意保持引流管通暢，防止逆行感染和長(zhǎng)期壓迫引起的腸瘺或大出血的危險(xiǎn)。
③有計(jì)劃反復(fù)剖腹術(shù)或預(yù)定再剖腹術(shù)：
大多數(shù)晚期彌漫性腹膜炎很難一次手術(shù)清除所有的壞死組織，往往需要再次或多次手術(shù)治療。該法缺點(diǎn)在于反復(fù)開(kāi)腹給患者帶來(lái)較大創(chuàng)傷，腸瘺、出血和切口感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)老年患者必須慎用。為克服有計(jì)劃、多次剖腹術(shù)所造成的缺點(diǎn)，人們將各種工具用于暫時(shí)性腹腔關(guān)閉，以方便開(kāi)、關(guān)腹腔，并減少有關(guān)的并發(fā)癥。由于該手術(shù)對(duì)手術(shù)操作及監(jiān)護(hù)水平要求較高，且工作強(qiáng)度大，故不可濫用。
（二）預(yù)后
急性腹膜炎因短時(shí)間內(nèi)腹腔大量滲液和內(nèi)毒素血癥，出現(xiàn)低血容量和內(nèi)臟血管收縮是發(fā)生多器官系統(tǒng)功能衰竭的根源，也是患者致死的途徑。若不采取有效措施，最終患者出現(xiàn)感染性休克，周?chē)h(huán)衰竭及水電解質(zhì)、酸堿平穩(wěn)紊亂，甚至多器官衰竭。病情兇險(xiǎn)者，起病后48h死亡，一般患者如無(wú)特殊治療而進(jìn)行性發(fā)展則可在3～7天內(nèi)死亡。
