梅克爾憩室一般治療

　　梅克爾憩室西醫治療

一、治療

　　小兒梅克爾憩室多因腸梗阻、潰瘍出血、穿孔等并發癥而就診。一旦明確診斷，即應外科手術治療，而且絕大多數是在急癥情況下手術。但術前明確梅克爾憩室診斷者甚少，因此手術常常帶有剖腹探查性質。

1.術前準備

梅克爾憩室并發癥是小兒外科較常見急腹癥病因之一。患兒大多有嚴重水、電解質及酸堿平衡失調，同時有炎癥病灶的存在。病兒全身狀態差，因此必須認真做好術前準備，對完全機械性腸梗阻或腹膜炎的病例，力爭在入院后2～4h行急癥手術。

　　(1)憩室并發腸梗阻：可表現為各種類型的腸梗阻，且易出現腸管梗死壞死的絞窄性腸梗阻。大多病兒有脫水、酸中毒表現，故術前給補液、糾酸，對有貧血、血壓偏低者，術前可按10～20ml/kg體重輸液，補充血容量。同時術前安置胃腸減壓管，靜脈滴注抗生素。

　　(2)憩室并發大出血：首先要控制憩室潰瘍的進行性出血。臨床上要注意監護，觀察生命體征。應用止血藥物，輸血及血液代用品，以補充血容量，預防和矯治失血性休克。待一般情況有所改善，血紅蛋白在80g/L以上，血壓正常平穩后，行急癥手術治療。對明確診斷而臨床上又難以矯治的進行性出血，可考慮在積極抗休克同時進行手術，切除病灶，消除出血。

　　(3)憩室炎及穿孔腹膜炎：由于嚴重感染患兒病情多較嚴重，甚至出現中毒性休克，術前應給予廣譜抗生素及甲硝唑靜點。補液，糾正電解質失衡及酸中毒，輸血。若有高熱應予以物理降溫，使體溫控制在38.0℃以下;若有呼吸急促，給予吸氧。術前準備力爭在入院4h內完成，然后進行手術。

　　2.手術原則

凡憩室伴有外科急腹癥者皆應手術切除憩室，解除梗阻，消除炎癥及出血病灶。

　　(1)有下列情況者應切除病變憩室，同時行回腸段切除一期吻合術：

①憩室基底部病變區累及回腸，如局部回腸肥厚、瘢痕狹窄及回腸受累并有迷生組織存在者;

②憩室基底部穿孔或連接回腸段壁有明顯炎癥浸潤、水腫者;

③憩室及相應的回腸段發生血運障礙、缺血性壞死或出血者;

④憩室引起的腸套疊或腸扭轉，雖在整復后無腸壞死改變，但局部腸管已出現明顯缺血與擠壓性損害，若保留該 腸段則恐有腸穿孔壞死疑慮者;

⑤憩室基底開口寬大直徑超過腸腔者。

　　(2)有癥狀的憩室和臍腸瘺：施行憩室切除、瘺剔除術。

　　(3)其他原因開腹手術發現憩室存在：無論有無病變或臨床癥狀，應切除憩室，以防后患。

　　(4)行各種憩室并發癥手術：在條件允許、患兒又能耐受的情況下，若回盲部無明顯炎癥、水腫及粘連，可同時行闌尾切除。

　　3.手術方法

麥克爾憩室必須全部切除，否則殘留病變及異位迷生組織，可引起并發癥的再發。

　　憩室切除的幾種方法：

　　(1)憩室單純切除術：憩室呈指狀，形似闌尾或帶蒂息肉狀，可采用切除闌尾的方法切除此型憩室，然后荷包縫合埋入殘端。但在回腸縫合埋入有2個缺點：其一，必定殘存憩室基底部分組織，這就有可能尚存迷生組織引起潰瘍出血并發癥;其二，埋入縫合后可致回腸管腔狹窄，也可成為日后腸套疊的發生病源。因此，目前多數學者不主張用此法。

　　(2)憩室斜行切除吻合術：適用于憩室基底部較寬，病變又局限于憩室本身者。用兩腸鉗在憩室基底部斜行鉗夾，緊貼鉗緣切除憩室。斷面用3%碘酊或苯酚(石炭酸)消毒處理后，做全層間斷結節縫合，然后漿肌層埋入。此法簡單易行，為本病較常選用方法。

　　(3)憩室楔狀切除術：選用兩把腸鉗分別夾住憩室兩側端的回腸，腸鉗尖端置于系緣，鉗柄置于系膜對側緣呈V形，將憩室基底及鄰近的小腸部分腸壁完整切除，以免遺留憩室異位組織以后再發潰瘍出血或穿孔。兩切面靠攏對合行全層結節縫合，再行漿肌層埋入。此手術方法為多數學者所推薦。

　　(4)腹腔鏡下切除術：在做腹腔鏡檢查的同時，若發現有單純麥克爾憩室者，在有條件及醫生操作技術熟練的情況下，可行此手術。

　　(5)憩室、腸切除術：憩室并發癥累及鄰近腸段，如發生粘連腸管壞死、重度炎癥水腫、異位胃黏膜致憩室出血波及到回腸段時，應果斷行憩室腸切除術、一期腸端端吻合術。

　　4.手術并發癥及其處理

　　(1)憩室殘株綜合征：憩室切除不完全、殘留部分憩室基底部組織，形成術后憩室殘株綜合征。表現為局部不適、疼痛感。此外，遺留部分憩室迷生胃黏膜組織，造成術后憩室殘株或潰瘍癥狀復發時，皆應再次根治手術。

　　(2)吻合部腸腔狹窄：未嚴格按斜行或楔形切除憩室，保證腸道的通暢性，而引起吻合部位腸腔狹窄，影響腸內容通過。輕者保守治療，腸梗阻表現嚴重者應行狹窄段切除、對端腸吻合術。

　　(3)吻合技術錯誤：一方面切除憩室后未按“縱切橫縫”原則吻合，造成腸腔狹窄;另一方面，腸壁兩層縫合法，全層結節縫合組織過多，漿肌層埋入又深，形成向腸腔突入組織太多，影響腸管的通暢。

　　(4)吻合口漏：術者未能正確掌握手術原則，在有嚴重感染、組織水腫或血運不佳的憩室基底部或腸段行切除吻合，易引起吻合口漏，帶來嚴重后果。因此，術中應準確判定腸管的病理改變及生機狀態，要遠離病變嚴重的腸管行腸切除吻合術。

　　(5)腹腔殘余感染：因術中腸內容物污染腹腔，或憩室穿孔，腹腔內膿液清洗不凈，術后殘留腹腔炎癥，如膈下感染、盆腔膿腫等所致。手術中應用溫鹽水抗生素徹底清洗腹腔。如有疑慮可安放腹腔引流。

　　(6)腸梗阻：手術操作粗糙，廣泛激惹牽拉腸管造成腸管漿膜充血損傷，或關腹之前沒能很好理順腸管方位，造成術后腸管扭曲、成角出現腸梗阻時，應按粘連性腸梗阻方法解決。

　　二、預后

　　有并發癥者預后差，且多見于嬰幼兒，必須及時進行手術治療，病死率在10%～15%，近年已下降至1%～2%。