急性闌尾炎一般治療
(一)治療
目前公認急性闌尾炎的治療方法為手術切除闌尾和處理其并發癥。但是闌尾炎癥的病理變化比較復雜，非手術治療在急性闌尾炎治療中仍有其地位，不應忽視。
1.非手術治療 當急性闌尾炎處在早期單純性炎癥階段時，一旦炎癥吸收消退，闌尾能恢復正常，也不再反復，因此闌尾不必切除，可采用非手術治療，促使闌尾炎癥及早消失。當急性闌尾炎診斷明確，有手術指征，但因病人周身情況或客觀條件不允許，也可先采取非手術治療，延緩手術。若急性闌尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性腫塊，也應采用非手術治療，使炎性腫塊吸收，再考慮擇期闌尾切除。如炎性腫塊轉成膿腫，則應先行切開引流，以后再進行擇期闌尾切除術。當急性闌尾炎診斷尚未肯定，需等待觀察時，也可一邊采用非手術治療，一邊觀察其病情改變。此外，非手術治療還可以作為闌尾手術前準備。總之，非手術治療有其重要地位。非手術治療包括：
(1)一般治療：主要為臥床休息、禁食，給予水、電解質和熱量的靜脈輸入等。
(2)抗生素應用：在非手術治療中抗生素的應用頗為重要。關于其選擇與用量，應根據具體情況而定。闌尾炎絕大多數屬混合感染，以往采用青、鏈霉素聯合應用，效果滿意，以后發現耐藥菌株增多且厭氧菌感染率增高，隨即改用“金三聯”即氨芐西林(氨芐青霉素)、慶大霉素與甲硝唑聯合，其抗菌覆蓋面大，價格也不貴，甚受推崇。近年來新型高效抗生素出現，更有頭孢霉素不斷更新。因此目前常采用頭孢霉素或其他新型β-內酰胺類抗生素與甲硝唑聯合。其優點為抗菌譜更廣，抗耐藥菌力更強，而毒性、副作用則更少。對輕型急性闌尾炎，抗生素應用近似預防性質，可選用一般抗生素短時間應用。只有對炎癥嚴重的病人才適合正規治療性應用。重型闌尾炎(壞疽或穿孔性)目前主張采用第三代頭孢霉素加甲硝唑聯用或用亞胺培南能收到良好效果。
(3)止痛藥應用：止痛有時非常必要。強烈的疼痛可以增加精神上的恐怖，降低體內免疫功能，從而減弱病人抗病的能力。一般止痛藥有時不能止住較強的疼痛，嗎啡類藥的應用可以考慮但必須謹慎，可適用于已決定手術的病人，但禁用于一般情況，尤其是體弱者。
(4)對癥處理：如鎮靜、止吐、必要時放置胃減壓管等。
2.手術治療 原則上急性闌尾炎，除黏膜水腫型可以保守后痊愈外，都應采用闌尾切除手術治療，去除病灶以達到：①迅速恢復;②防止并發癥的發生;③對已出現并發癥的闌尾炎也可以得到良好治療效果;④去除以后有可能反復發作的病灶;⑤得到正確的病理結果。但是急性闌尾炎由于病情輕重、來院遲早、病人年齡及體質強弱等等原因，情況極為復雜，更因很多疾病與闌尾炎有時難以鑒別，因此處理上應因病而異，決不應因“闌尾炎”手術小而草率從事。因手術操作不當而出現的各種并發癥為5%～30%，死亡率也在1%左右，如果再加上因錯誤診斷誤行闌尾手術，加重原發疾病，則危險性更大，所以闌尾雖小，必須認真對待，不容絲毫疏忽。
闌尾切除術為腹部外科中經常進行的手術。一般說來，并不復雜，但有時也較困難。
(1)手術適應證：①臨床上診斷明確的急性闌尾炎、反復性闌尾炎和慢性闌尾炎;②非手術治療失敗的早期闌尾炎;③急性闌尾炎非手術治療后形成的回盲部腫塊;④闌尾周圍膿腫切開引流愈合后;⑤其他闌尾不可逆性病變。對病人體質極差、有重度心肺等伴發癥者，則不宜行手術治療。
(2)術前準備：即使無并發癥的急性闌尾炎，也應有必要的術前準備，包括對病人生命器官功能的一般了解，常規化驗和較短時間的補液、胃腸減壓、止痛、抗生素應用和術前用藥等，以保證麻醉順利，手術安全。對有并發癥的重型闌尾炎情況則有所不同，因為闌尾炎癥狀嚴重，甚至化膿壞疽，并且同時有局限性或彌漫性腹膜炎，以致合并有不同程度的膿毒血癥表現，或出現早期多器官功能衰竭(MOF)現象，術前準備應隨病情加重而加強。輸液量要大，有時還需一定量的膠體液以補充血容量;抗生素要選效力強、毒性小、抗菌譜廣、對耐藥菌株有效并聯合應用;對癥處理也要積極，包括對各生命器官的保護和調整，其目的在于使病情可以在短時間內趨于平穩，以便及早進行病灶切除，使病人能及早得到良好的治療效果。
(3)切口選擇：一般采用右下腹斜切口。標準麥氏(闌尾點)斜形切口是在右髂前上棘與臍部聯結線的外1/3與中1/3交接點上，作與聯結線垂直的4～5cm小切口。切口也可隨估計闌尾部位略予移動，以直接暴露出闌尾。斜行切口優點是按肌纖維方向分開肌肉，對腹壁血管和神經無損傷，發生切口疝機會小。切口也可呈橫形，與皮膚褶皺相吻合，其瘢痕不顯。橫切口開始時應用于兒童，目前也應用于成人。
切口長度應隨腹壁厚度而加以調整，肥胖病人的切口往往要長。任何過小的切口，必然增加手術難度，甚至會產生不必要的意外，得不償失，不值得采取。
嚴格保護切口，是預防術后切口感染的重要措施。顯露闌尾是手術重要步驟，應在直視下找到盲腸，再沿結腸帶找到闌尾根部，用環鉗和(或)長無齒鑷夾出闌尾，如闌尾顯露不清，應果斷延長切口。最好在直視下切除闌尾，當闌尾基底易暴露，而闌尾其余部位暴露不清或與周圍組織緊密粘連固定，可采用闌尾逆行切除法。必須確定已將闌尾全部切除，沒有殘留。如闌尾基底部壞死，盲腸壁亦有壞死，可將闌尾全切，壞死的盲腸壁亦切除，然后將切口內翻縫合。
(4)尋找和切除闌尾方法：闌尾根部與盲腸頂端的解剖關系恒定，沿結腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部，此方法亦適用于尋找異位闌尾。如未見到闌尾，應考慮闌尾位于腹膜外的可能，須剪開側腹膜，將盲腸與升結腸向內側翻轉尋找闌尾。也可循回腸末端尋找盲腸和闌尾。
順位法切除闌尾，操作方便，污染少。如炎癥嚴重，闌尾尖端與深部組織粘連而無法提出，或逆行切除，如有困難，可行黏膜下闌尾切除術：先將闌尾根部切斷，殘端按常規結扎荷包埋入盲腸，再完整剝除闌尾黏膜，僅留下闌尾的漿肌套筒。如根部壞疽，盲腸壁水腫、脆弱，則不宜勉強行荷包埋入縫合，以免放腹腔引流。
(5)闌尾殘端的處理：一般采用結扎斷端，用苯酚(石炭酸)、酒精、鹽水涂殘端，荷包縫合，內翻埋入盲腸的方法。這樣處理止血有保證，創面腹膜化防止粘連，斷端燒灼可滅活腺體，使殘端埋入盲腸后不致形成黏液囊腫。但對盲腸壁炎癥顯著，腸壁水腫脆弱或闌尾殘端腫脹增粗時，可單純結扎。
(6)腹腔探查：術中見闌尾炎癥明顯，不必探查腹腔其他部位。如術中發現闌尾正常或炎癥輕，則應系統探查尋找病因。先檢查盲腸有無病變，然后從回腸末端開始探查小腸，觀察有無克羅恩病或梅克爾憩室炎，繼之探查盆腔內器官、乙狀結腸等。最后再探查膽囊、十二指腸和胃等腔內其他臟器。
(7)腹腔沖洗與引流：一般不宜沖洗腹腔，以避免炎癥擴散。盡量吸盡膿液，除非膿液不能吸盡或壞死組織較多時。一般不需引流，連續縫合腹膜，切口沖洗后一期縫合。腹腔引流適用于：①闌尾炎癥較重，粘連廣泛，闌尾切除后局部仍有少量滲血者;②闌尾附近有較多膿性滲液者;③闌尾位置較深，或盲腸后闌尾，闌尾壞疽，切除不很順利者;④闌尾根部結扎不很可靠，又不能埋入盲腸者;⑤闌尾周圍已成膿腫者。
3.術后并發癥及治療：闌尾切除術雖然并不復雜，但仍有發生各種并發癥的可能，其發生率與闌尾炎癥程度、病人全身情況及手術操作有無失誤有關。
(1)切口感染：是闌尾切除術后最常見的并發癥。未穿孔的闌尾切除術后，切口感染率<1%;穿孔的闌尾切除術后切口感染率7%～9%;穿孔并發彌漫性腹膜炎時，切口感染率高達30%，充分說明闌尾炎應及早發現并手術。當闌尾炎還在早期時，闌尾切除術后切口感染的機會不多，即使感染，程度也輕，易于處理。關于預防切口感染，除早期手術外，還有預防性應用抗生素，切口在手術中嚴加保護、切口縫合前局部應用甲硝唑或抗生素液沖洗、切口縫合不留空隙。切口如果嚴重污染時，可采用延期縫合等。預防性抗生素應在手術前半小時就開始應用，對一般非壞疽性闌尾炎，預防應用24～48h已足夠。對嚴重炎癥的闌尾炎手術后，抗生素作為治療應用，應根據情況延長應用日期。切口是否延期縫合應慎重考慮，多數情況無此必要。對切口縫合后感染機會極大者，可先放置縫線而不結扎，敞開切口，引流包扎，24h后流液不多時，再將縫線結扎作為二期縫合。
(2)腹腔膿腫：闌尾切除后并發腹腔膿腫發生率不高(<1%)，見于闌尾炎癥嚴重，并發穿孔，尤其是穿孔后引起彌漫性腹膜炎的病人，既屬于腹膜炎的延續，又與闌尾手術時預防措施不力有關。腹腔膿腫常見于膈下、盆腔及腸間。病人持續高熱，血白細胞計數升高。B型超聲檢查可以發現局部積液。有時膈下膿腫可出現呃逆，盆腔膿腫可出現排便次數增加，里急后重感覺和肛診觸到包塊和壓痛點。一旦證實應及時引流，膿液稀薄及穿刺條件許可時，可采用B型超聲引導下穿刺置管引流，否則應手術引流。在行闌尾手術時應盡可能防止術后腹腔膿腫的發生，包括：①對彌漫性腹膜炎病人，沖洗腹腔應該積極，物理性沖洗遠較局部應用抗生素重要;②腹腔內有可能引發膿液的壞死組織應清除，如膿苔粘連，脫入腹腔的糞石或壞死脫落組織，嚴重感染的網膜也最好去除;③凡屬能繼續滲液和有可能繼發壞死的局部應放置引流。
(3)殘株炎與盲腸壁膿腫：發生率約為0.5%。殘株炎為闌尾切除時殘留根部過長(1～5cm)，以后局部反復發作炎癥，近似闌尾炎。殘根留長的原因常是：①闌尾根部為盲腸漿膜所蓋，不易辨認;⑦闌尾根部水腫，解剖不清;③反復炎癥使闌尾與盲腸緊密相連，根部不易分離;④切口過小，暴露不夠，闌尾根部的位置又過深。因此在闌尾手術時應注意，遇到上述情況應細致解剖，勿草率從事。殘根埋入盲腸內時荷包縫合過寬，致使殘株周圍留有較大空隙，易致盲腸壁膿腫，也應防止。殘株炎與盲腸壁膿腫發生于闌尾切除后，常反復出現闌尾炎癥狀，并被延誤，有達30年后才被發現。B型超聲檢查和鋇灌腸檢查對診斷有一定價值。
(4)糞瘺：闌尾炎癥嚴重，周圍組織也水腫變脆，因此手術時易損傷附近腸管，也易致闌尾根部結扎不牢，術后炎癥將已損腸壁潰破或根部結扎的線結脫落，發生術后糞瘺。有時闌尾周圍膿腫與糞瘺相通，在切開引流后很快出現糞瘺。除術中誤傷腸道而又疏忽極為危險外，術后糞瘺均較局限，只要向外引流通暢，下段腸道并無梗阻，易于自愈。治療原則為積極支持治療和創面清潔。如有可疑，應作竇道肉芽活組織病理檢查以排除特殊原因，多數情況不必手術修補。
(5)其他：闌尾切除術后也有嚴重的并發癥。如闌尾動脈結扎線結脫落，發生術后腹腔內大出血;術中誤傷腸管未被發現，術后出現彌漫性腹膜炎，均應立即再手術處理。術后門靜脈炎或膿毒血癥有時合并多發肝膿腫為罕見極為嚴重的并發癥，必須在發現后積極處理，方可避免不良后果。此外還有早期粘連性腸梗阻、切口出血、血腫或破裂等。至于少見的尚有術后局部炎性包塊，發生于1個月后，為慢性炎癥的增殖性改變。病人全身情況佳，困難在于與回盲部腫瘤或結核不易鑒別。近年來對闌尾切除術后是否易致結腸癌問題時有論及。有認為40歲以上病人闌尾切除術后其結腸癌發病率較正常人明顯高，雖無定論但值得注意。結腸癌與急性闌尾炎并存或是急性闌尾炎的病因已引起臨床注意，因此闌尾切除術后觀察發現可能被遺漏的結腸癌，應予重視。
