頸椎單側(cè)及雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位一般治療
一、治療
1.單純性雙側(cè)脫位者 損傷早期可在急診室內(nèi)進(jìn)行復(fù)位，尤其是在5h以內(nèi)來(lái)診者。傷后超過(guò)8h，因局部腫脹、肌肉痙攣及關(guān)節(jié)囊水腫等使脫位小關(guān)節(jié)難以復(fù)位，因此治療需在病房或ICU病房進(jìn)行。傷后6～8h之間來(lái)診者，可酌情決定在何處復(fù)位。
為及早獲得滿意復(fù)位，應(yīng)盡可能利用顱骨牽引。按脫位機(jī)制，先在略微前屈狀態(tài)下持續(xù)牽引，并通過(guò)床邊透視或攝片確定小關(guān)節(jié)的交鎖是否已解除。當(dāng)發(fā)現(xiàn)
已經(jīng)還納時(shí)，則應(yīng)將牽引改為仰伸位，以維持重量(1.5～2.0kg)持續(xù)牽引3～4周;而后更換頭-頸-胸石膏再固定3～4周(或采取手術(shù)內(nèi)固定方式)。在復(fù)位過(guò)程中應(yīng)按程序進(jìn)行，并應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
(1)鎮(zhèn)靜、解痙、止痛：在操作前先給予止痛劑及肌肉松弛劑，以求消除反射性肌肉痙攣與疼痛。
(2)牽引方向：一開(kāi)始切忌仰伸，應(yīng)從略向前屈或中立位開(kāi)始;否則易引起或加劇脊髓損傷。
(3)牽引方式：除兒童外，成人不宜選用Glisson帶或徒手牽引，以顱骨牽引最為安全有效。
(4)牽引重量：一般從1.5kg開(kāi)始逐漸增加，原則上每30min增加0.5kg，最多不宜超過(guò)10kg。每次增加重量均應(yīng)攝片或透視驗(yàn)證，以防意外。
(5)牽引時(shí)間：作為小關(guān)節(jié)復(fù)位，一般牽引5～8h，不要因操之過(guò)急而引起損傷。
(6)自行還納：經(jīng)上述處理后，多數(shù)病例可逐漸自行還納復(fù)位，此時(shí)應(yīng)行C臂X線機(jī)透視檢查，如可證實(shí)，將牽引重量減至1.0～1.5kg維持即可。
(7)手法操作：在持續(xù)牽引過(guò)程中原則上勿需另行手法操作，尤其是缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)者。但在透視下或X線平片上顯示上、下關(guān)節(jié)突尖部處于完全對(duì)頂位，或是接近此位時(shí)，不妨試以手法，其操作技術(shù)與單側(cè)脫位相似，詳如下述。
(8)手術(shù)療法：大多數(shù)病例經(jīng)上述正規(guī)牽引后可獲得解剖復(fù)位;少數(shù)未能復(fù)位者(約半數(shù)是傷后1周以上者)應(yīng)行開(kāi)放復(fù)位。術(shù)中復(fù)位仍困難時(shí)，可將上關(guān)節(jié)突切除，而后行植骨融合術(shù)或內(nèi)固定術(shù)。
2.單側(cè)脫位 一般采用牽引復(fù)位，當(dāng)脫位對(duì)牽引無(wú)反應(yīng)時(shí)，亦可輔以手法復(fù)位，但僅作為一種輔助技術(shù);只有當(dāng)脫位的上、下關(guān)節(jié)突尖部處于接近或完全對(duì)頂位時(shí)，才可以施加手法復(fù)位。
有經(jīng)驗(yàn)者可在全身麻醉下行手法復(fù)位，復(fù)位后以石膏固定。但此種操作甚易發(fā)生意外，不如在局部麻醉+肌肉松弛劑作用下操作，或是在直視下行開(kāi)放復(fù)位加內(nèi)固定為妥。開(kāi)放復(fù)位時(shí)無(wú)法使關(guān)節(jié)突還納者，可將上關(guān)節(jié)突切除，待脫位還納后再行內(nèi)固定術(shù)。
每位外科醫(yī)師在開(kāi)始進(jìn)行單側(cè)關(guān)節(jié)突復(fù)位時(shí)必須清醒地認(rèn)識(shí)到：脫位的可能是一個(gè)完整的關(guān)節(jié)突，也可能是伴有骨折的脫位。伴有骨折的脫位，復(fù)位失敗率
更高。因在骨折的情況下，復(fù)位需經(jīng)過(guò)骨折，以致使脫位難以還納。這種情況應(yīng)視為手術(shù)復(fù)位的指征。
手法復(fù)位的操作步驟：在麻醉生效后，術(shù)者雙手持住牽引弓，先使患者面部朝上，確定脫位的側(cè)別(頦部總是朝向脫位的對(duì)側(cè))。提醒患者并使之放松，在復(fù)位方向上邊牽引邊輕輕旋動(dòng)頭部，并使頭頸旋向健側(cè)。其轉(zhuǎn)動(dòng)范圍從小開(kāi)始，逐漸加大，最后達(dá)最大角度(60°～80°)。當(dāng)聞及“砰”的一聲時(shí)即達(dá)復(fù)位，此時(shí)患者突感疼痛消失，頸部活動(dòng)自如。在此中間應(yīng)不斷詢問(wèn)患者有無(wú)神經(jīng)癥狀，如有則應(yīng)停止。復(fù)位后牽引重量為1.0～1.5kg即可。
3.伴隨脊髓損傷 原則上行后路切開(kāi)復(fù)位、減壓、椎管探查及內(nèi)固定術(shù)。內(nèi)固定以椎板夾療效為佳。無(wú)論是單側(cè)關(guān)節(jié)或雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位，復(fù)位后均可用其固定，療效滿意。作者發(fā)現(xiàn)自頸1至上胸段均可選用，且固定效果確實(shí)。其新型設(shè)計(jì)已將制動(dòng)的螺釘改為鈦金屬鋼絲索或是雙向加壓式，在操作上更易掌握。
4.伴有小關(guān)節(jié)明顯骨折者 手法復(fù)位較為困難，主要是牽引力大部分停留在骨折線處，難以超越骨折線抵達(dá)關(guān)節(jié)突。對(duì)此組病例原則上以手術(shù)療法為首選。
5.晚期病例 傷后3周以上者，基本上以開(kāi)放復(fù)位為主;勉強(qiáng)行牽引復(fù)位有加重?fù)p傷之慮;徒手復(fù)位更易發(fā)生意外。術(shù)式選擇視病情而定，可經(jīng)后路，亦可經(jīng)前路。前者用于傷后時(shí)間不超過(guò)8周者。對(duì)傷后2個(gè)月以上、復(fù)位十分困難的病例，應(yīng)以減壓及椎節(jié)融合固定為主。
6.注意要點(diǎn)
(1)安全第一：無(wú)論是手法或手術(shù)復(fù)位，均不可加重?fù)p傷，以防意外。
(2)手法輕柔：在手法復(fù)位全過(guò)程中各種動(dòng)作一定要輕柔，切忌暴力。
(3)伴有呼吸功能不全者：應(yīng)密切觀察，并忌用具有呼吸抑制作用的藥物作為肌肉松弛劑。
二、預(yù)后
除伴有脊髓損傷者外，一般預(yù)后尚好。對(duì)后期合并小關(guān)節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎者，可行融合術(shù)。
