結(jié)腸息肉和息肉病一般治療
結(jié)腸息肉和息肉病西醫(yī)治療
一、治療
由于息肉的性質(zhì)難從肉眼判斷，故一般發(fā)現(xiàn)后應(yīng)手術(shù)摘除或切取作病理學(xué)診斷，由于所在部位息肉或腺瘤大小、個數(shù)、有蒂或無蒂及息肉性質(zhì)不同而選擇不同治療方案。
1.手術(shù)方法
(1)圈套凝切法：
先吸凈周圍附著息肉的黏液和糞水，抽出并注入空氣以置換腸道內(nèi)可能含有的氫氣、甲烷等，以防電灼時發(fā)生爆炸，近息肉張開圈套絲，避免套圈過于貼近腸壁，損傷腸壁致死穿孔，套入后抽緊套絲，根據(jù)蒂的粗細選擇不同的電流功率，切割勿過快，切割慢止血完善。
(2)活檢鉗凝切法：
對0.5cm的廣基病灶，用活檢鉗全部咬住，上提使基底呈幕狀的狹細假蒂，隨后通電流凝固數(shù)秒鐘，局部呈灰白色即可將活檢鉗咬緊拉下組織送病理檢查。
(3)電凝器灼除法：
多為0.5cm以下病灶，多屬良性，對鉗切不能切除者，可以電凝止血器接觸后以凝固電流燒灼切除。但勿過深以免穿孔或遲發(fā)性穿孔，后者可發(fā)生于術(shù)后2～7天。
(4)手術(shù)治療：
息肉及息肉病的手術(shù)治療一般包括：局部切除、腸壁切除、腸段切除、次全結(jié)腸或全結(jié)腸直腸切除。視息肉的多少、有無蒂及所在的部位而定：
①有蒂單個作內(nèi)腔鏡下圈套、電灼(凝)或結(jié)扎摘除。對體積較大者，不易行圈套切除或切開摘除，亦可選擇腸壁、腸段切除。
②無蒂或廣蒂者，位于腹腔反折以下者作局部切除，反折以上者切開腸壁包括基底部腸壁一并切除或腸段切除。
③腺瘤病，包括家族性、非家族性，Gardner與Turcot病均有眾多的腸瘤，易癌變且發(fā)生年齡早，如家族性腺瘤病一般50歲以前均全部癌變，故主張診斷為此病者全結(jié)腸直腸切除、回腸造瘺，但給較年輕患者帶來終身的生活不便，故有人主張作全結(jié)腸切除回腸直腸吻合。留下的直腸是否為癌變來源，St Mark資料25年隨訪僅6.5%發(fā)生直腸癌，且多為早期，故術(shù)后嚴密隨訪確屬必要。近來有人主張作直腸部分切除外加殘留直腸的黏膜剝離，保留下段直腸肌管，回腸與直腸下段直接吻合。總之保留肛門功能，雖給手術(shù)增加一些難度，但能避免終生性回腸造瘺是可以的，也易于被患者所接受。
2.手術(shù)選擇
(1)內(nèi)鏡下切除有蒂息肉及無蒂息肉：
有蒂息肉于結(jié)腸鏡檢時一并圈套摘除，無蒂息肉小的可電灼摘除，大的可黏膜下注生理鹽水。圈套電灼摘除后常見并發(fā)癥為術(shù)后出血，0.1%～0.2%。
術(shù)后1～3年隨訪1次，包括對進展性腺瘤原位癌者，或高度不典型增生。因腺瘤息肉淋巴管貫穿黏膜肌層，故伴重度不典型增生癌變者，均限于黏膜而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
有蒂息肉可圈套切除。無蒂息肉的處理為：
①<0.5cm者可用活檢鉗凝除法將息肉全部切除，標本送病理檢查;
②0.5～1.0cm者可用圈套凝切;
③如為多發(fā)性且逐一鉗除不易者宜手術(shù)切除，肉眼判斷為良性者，可采用電凝灼除法去除病灶。
(2)手術(shù)切除：
>2cm的絨毛狀廣基腺瘤不宜經(jīng)結(jié)腸鏡分塊切除，宜采用手術(shù)切除。位于腹膜反折以上不能經(jīng)內(nèi)鏡切下者，應(yīng)直接按結(jié)直腸癌手術(shù)處理，因此類患者有1/3以上伴浸潤性癌變;能經(jīng)內(nèi)鏡切除者，切除后須仔細進行病理檢查，發(fā)現(xiàn)浸潤癌時宜再行根治術(shù)。位于腹膜反折以下者可經(jīng)肛或經(jīng)骶行局部切除。
(3)腺瘤癌變的處理原則：
①癌變局限于黏膜層的原位癌：一致認為采用局部切除即可，但需病理證實。
②惡性息肉：為腺瘤伴癌浸潤，侵及黏膜及黏膜下，結(jié)腸鏡下切除易殘留及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此主張證實為惡性者應(yīng)再手術(shù)。小的扁平者可先行息肉切除，在內(nèi)鏡檢查時如疑為惡性，需手術(shù)切除，故在內(nèi)鏡摘除時在局部注入India ink，待病理確診后，為進一步手術(shù)中作標記。惡性瘤摘除后3～6個月隨訪，有復(fù)發(fā)則再手術(shù)切除腸段。
③浸潤癌：癌變穿透黏膜下層時，處理意見不一。手術(shù)方式的選擇主要取決于癌轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的危險度。Nivation綜合文獻347例浸潤癌，總的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率9%，其中無蒂腺瘤惡性變的轉(zhuǎn)移率15%，癌殘留6%。有蒂的轉(zhuǎn)移率7.8%，其中癌殘留2.3%。癌限于有蒂或腺瘤頭部者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3%，而癌進入頸、基部時淋巴轉(zhuǎn)移率為20%。
腺瘤癌變時有下列4項特征者，可行局部切除：A.腸鏡和病理學(xué)檢查均證實腺瘤完全切除;B.癌細胞分化好;C.切緣無癌;D.無血管和淋巴管受累。具有該4項者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<2%，且不高于腸切除術(shù)后的死亡率。如果具有相反的4項特征，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達41.7%。目前多數(shù)學(xué)者同意下述原則：浸潤癌局限于帶蒂腺瘤頭部且具備上述各項者不需行腸切除術(shù)，局部切除加密切隨訪即可。
有下列4項之一者需行腸切除術(shù)：A.帶蒂腺瘤頭部有浸潤性癌且分化差;B.癌細胞侵入黏膜下淋巴管或靜脈;C.切緣有癌;D.廣基腺瘤的浸潤性癌。Morson等應(yīng)用上述原則對浸潤性癌行腺瘤完全切除術(shù)，隨訪5年，無復(fù)發(fā)。少數(shù)人不同意上述原則，認為所有含浸潤癌的腺瘤都應(yīng)進行標準的腸切除術(shù)。
⑤腺瘤癌變浸潤到肌層：一般認為，無論分化如何均需行根治術(shù)。但也有人報道，T2期直腸下段癌行局部切除加放療，療效滿意。
二、預(yù)后
息肉病具有明顯的癌變傾向。Lockhart-Mummcry曾預(yù)言“每個息肉病者，任其自然發(fā)展，終會發(fā)生癌變。單純性息肉病主要分布于直腸和乙狀結(jié)腸，最大的息肉直徑4cm，均已有癌變。病人因癥狀加重就診時癌變率為36%(Hullsiek)或73%(Dukes)。癌變的傾向性被認為和基因變異對致癌因子的敏感性升高有關(guān)。
病程長短和息肉病癌變率呈正相關(guān)。Muto統(tǒng)計59例病人癌變情況，病程5年以內(nèi)者癌變率為12.7%，5～10年病程者達41.8%，10年以上病程者癌變率更高(45.4%)。該組病例有4例20年后還未發(fā)現(xiàn)癌變。
癌變和年齡有關(guān)。本病多在20歲左右發(fā)病，10歲以前，40歲以后發(fā)病者少。癌變年齡大都在30歲以后，比一般人早10～20年。Dukes分析大組病例后認為從發(fā)病到診斷癌變，平均相隔8～15年。按年齡組分析：癌變率19歲以下為29%，20～29歲為38%，30～39歲為82%，50～59歲為92%。
息肉病發(fā)生癌變者，多中心性發(fā)生者多，直腸和乙狀結(jié)腸癌變者多。臨床活檢時應(yīng)注意這些特點。
單純性息肉病在手術(shù)或電灼治療后殘留的大腸黏膜有重新形成息肉的傾向性，再形成的息肉被稱為“復(fù)發(fā)性息肉”。Jackman在56例的術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，70%可出現(xiàn)復(fù)發(fā)性息肉，其中12.5%發(fā)展為癌，近年多主張作結(jié)腸全切。但至1962年，世界上也報告過10例單純性息肉病自發(fā)消退的病例，其機制不清。
