原發(fā)性急性閉角型青光眼一般治療

　原發(fā)性急性閉角型青光眼西醫(yī)治療

　一、治療：

1.急性閉角型青光眼治療的目的有：

①解除瞳孔阻滯;

②重新開(kāi)放房角;

③預(yù)防視神經(jīng)進(jìn)一步的損害。為了達(dá)到以上目的，在急性閉

角型青光眼治療中有以下原則需要遵循：

A.急性閉角型青光眼屬眼科急診范圍，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地給予恰當(dāng)處理，以免造成視功能不可挽回的損失;

B.未經(jīng)有效而適當(dāng)?shù)乃幬镏委熐埃哐蹓籂顟B(tài)下切勿匆忙施行手術(shù)。否則由于術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥而帶來(lái)嚴(yán)重后果;

C.眼壓控制后，切忌突然停藥，應(yīng)逐漸減藥。可先停全身用藥，如高滲劑、碳酸酐酶抑制劑，以后再停局部用藥，例如β受體阻滯藥;

D.停藥后48h以上，1/2以上房角開(kāi)放，眼壓恢復(fù)正常范圍者，可選擇周邊虹膜切除術(shù)，雖然用藥使高眼壓下降，但不能恢復(fù)至正常范圍，且功能小梁開(kāi)放不到1/2者，不必停藥，應(yīng)及時(shí)施行濾過(guò)手術(shù);E.對(duì)側(cè)眼如果合并淺前房窄角者，應(yīng)及早行預(yù)防性周邊虹膜切除術(shù)，在未行手術(shù)之前應(yīng)滴用縮瞳劑，以免激發(fā)其發(fā)作。

　　2.藥物治療：

藥物治療的目的是迅速控制眼壓，為激光或手術(shù)治療創(chuàng)造條件。

　　在高眼壓狀態(tài)下[眼壓>6.63kPa(50mmHg)]，瞳孔括約肌對(duì)縮瞳劑反應(yīng)差，頻繁使用縮瞳劑不但達(dá)不到治療目的，反而可帶來(lái)嚴(yán)重的副作用，例如膽堿能危象，所以應(yīng)先選用高滲劑如20%甘露醇，合并糖尿病者可選用同等量異山梨醇，另外可供選用的高滲劑還有50%甘油鹽水及尿素等，同時(shí)可口服碳酸酐酶抑制劑。眼局部可使用腎上腺素能受體阻滯藥或碳酸酐酶抑制劑控制眼壓，在應(yīng)用上述藥物后，眼壓降至中等水平時(shí)可開(kāi)始局部使用縮瞳劑，例如不同濃度的毛果蕓香堿，開(kāi)始時(shí)半小時(shí)1次，使用了3～4次后改為4次/d。一些作用強(qiáng)的膽堿酯酶抑制藥如氟磷酸二異丙酯(DFP)、優(yōu)目縮(Humorsol)及碘依可酯(phospholine iodide)，可使眼局部血管擴(kuò)張，甚至引起眼壓升高的危險(xiǎn)，故禁用于本癥。除了受體阻滯藥以外，其他腎上腺素降眼壓藥物，因?yàn)榫哂胁煌潭鹊纳⑼饔茫蕦?duì)本癥慎用。

　　眼局部炎癥的控制也是十分重要的，特別是對(duì)于準(zhǔn)備行濾過(guò)手術(shù)的患者更為重要，眼局部或全身并用糖皮質(zhì)激素及吲哚美辛類(lèi)藥物控制眼局部炎癥反應(yīng)，為手術(shù)治療創(chuàng)造有利條件。

　　除上述治療外，還應(yīng)注意輔助治療，如果患者便秘可給予硫酸鎂30g溶于60ml水中口服，既可達(dá)到通便作用又有降壓作用。患者如果疼痛劇烈，可注射0.5ml嗎啡，既可以止痛，又有縮瞳作用，對(duì)于開(kāi)放已閉塞的房角有輔助作用。如果患者煩躁不安而失眠時(shí)，可給以苯巴比妥或氯丙嗪使其充分休息，配合青光眼的治療。

　　2.激光治療：

激光技術(shù)的發(fā)展為原發(fā)性閉角型青光眼的治療提供了一新的選擇。凡是具有行周邊虹膜切除術(shù)指征的急性閉角型青光眼均可選擇激光周邊虹膜切除術(shù)。常用的激光為Nd：YAG激光，但中國(guó)人虹膜色澤深、組織結(jié)構(gòu)不同于歐美人，行激光虹膜切除術(shù)時(shí)最好采用氬激光聯(lián)合Nd：YAG激光。另外，當(dāng)周邊前房極淺，不易行激光周邊虹膜切除術(shù)，先采用氬激光行虹膜成形術(shù)加深周邊前房，再行激光周邊虹膜切除術(shù);當(dāng)行激光周邊虹膜切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)周邊前房無(wú)加深，房角未增寬，可再施激光虹膜成形術(shù)，加深周邊前房。

　　3.手術(shù)治療：

急性閉角型青光眼的臨床前期、先兆期及緩解期是行周邊虹膜切除的適應(yīng)證。目前激光周邊虹膜切除術(shù)有取代手術(shù)周邊虹膜切除的趨勢(shì)，但在以下情況仍可選擇手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)：

①房角關(guān)閉1/2左右，眼壓在正常值上限，如果行激光周邊虹膜切除術(shù)，可能由于脫落的色素加重殘余房角小梁的損害，激光術(shù)后眼壓升高，這種情況可選擇手術(shù)周邊虹膜切除術(shù);

②激光虹膜穿孔失敗或激光孔反復(fù)被堵塞;

③周邊角膜混濁，不利于行激光周邊虹膜切除術(shù);

④患者由于身體其他原因不能配合激光手術(shù)。

　　對(duì)于已形成廣泛周邊虹膜前粘連者，房角粘連關(guān)閉超過(guò)1/2以上，特別是急性閉角型青光眼慢性期應(yīng)選擇濾過(guò)性手術(shù)。由于急性閉角型青光眼的特殊性，例如眼前段狹小的解剖特征，不同于其他青光眼，濾過(guò)術(shù)后發(fā)生淺前房甚至惡性青光眼的機(jī)會(huì)較多。另外由于急性發(fā)作期炎癥反應(yīng)的影響，術(shù)后濾過(guò)泡瘢痕化的機(jī)會(huì)也較多。對(duì)于這類(lèi)青光眼目前常選擇的濾過(guò)手術(shù)方式為復(fù)合式小梁切除手術(shù)，即術(shù)中鞏膜瓣密閉縫合，鞏膜可拆除縫線(xiàn)技術(shù)及纖維抑制劑聯(lián)合使用。如果急性閉角型青光眼已造成顯著的瞳孔括約肌及虹膜組織缺血性損害(瞳孔極度散大)，行濾過(guò)手術(shù)時(shí)應(yīng)合并作虹膜節(jié)段切除。

　　由于濾過(guò)手術(shù)和周邊虹膜切除手術(shù)相比，發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較高，所以有一些學(xué)者提出房角關(guān)閉超過(guò)1/2達(dá)3/4，眼壓超過(guò)正常范圍，但局部使用降眼壓藥物可使眼壓控制在正常范圍的患者也可選擇周邊虹膜切除術(shù)，解除瞳孔阻滯，術(shù)后按殘余青光眼處理，局部使用降眼壓藥物，并嚴(yán)密追蹤觀(guān)察，如果眼壓控制良好可長(zhǎng)期局部用藥控制;如果眼壓控制不良則可考慮行房角分離或小梁切除手術(shù)。

　　房角分離手術(shù)也是基于上述理由提出的，有些學(xué)者主張對(duì)于上述患者在作周邊虹膜切除術(shù)的同時(shí)施行房角鏡直視下房角分離手術(shù)，以期增加房角開(kāi)放的范圍。

二、預(yù)后：

　　1.病程進(jìn)入絕對(duì)期則預(yù)后不良。