疤痕疙瘩一般治療

　　瘢痕疙瘩西醫(yī)治療

一、治療：

　　1.藥物治療：

　　1）口服用藥：

曲尼司特(tranilast)0.2g，3次/d，堅持用藥至少半年。該藥除抑制肥大細(xì)胞釋放組胺及前列腺素等，還可抑制成纖維細(xì)胞的膠原合成，因而可試用于瘢痕疙瘩的治療。因所需療程較長，患者常難以堅持。

　　2）局部注射：

　　（1）皮質(zhì)類固醇激素藥注射：曲安奈德(去炎松-A、曲安縮松、去炎舒松、去炎舒松-A、醋酸曲安縮松)，是目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的最有效的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的拮抗藥，適用于瘢痕面積在15cm2以內(nèi)的病變。

　　A.作用機制：皮質(zhì)類固醇激素影響糖及蛋白質(zhì)的代謝，加強糖原異生，使蛋白質(zhì)分解代謝增加，從而抑制蛋白質(zhì)合成，干擾了膠原纖維增生過程。

　　B.方法：用無針頭注射器對準(zhǔn)瘢痕進行分點注射，每點可注入0.1ml，浸潤范圍直徑約0.5cm，間距0.5～1.0cm。治療條索狀瘢痕，需將注射器傾斜15°～20°。如沒有無針頭注射器，也可用普通5ml注射器安裝5號皮試針頭推注。初次注射阻力較大，甚至可有藥液漏出。第二次注射時推藥較容易。注射時藥液必須注入瘢痕內(nèi)，以瘢痕表面變蒼白色為最佳。注意不可注入外圍正常皮膚及皮下組織內(nèi)，以免引起組織萎縮和色素減退。曲安奈德每次的最大劑量120mg，每月重復(fù)一次，直至瘢痕組織變平變軟為止。

　　部分病人隨訪1年以上如見輕度增生點，可繼續(xù)采用瘢痕內(nèi)藥物注射，劑量根據(jù)瘢痕增生的范圍而定。對于局部注射引起疼痛不能耐受者，可在曲安奈德 10mg內(nèi)加2%利多卡因0.8ml配制，以緩解局部痛感，也不影響療效。

　　對于瘢痕面積大于15cm2者，可采用復(fù)方液外敷法或每次采用曲安奈德注射液2ml(80mg)、2%普魯卡因2ml、氟尿嘧啶注射液2ml(50mg)，透明質(zhì)酸酶l500u瘢痕內(nèi)注射，1～2周注射1次，可注射3～15次。

　　C.治療并發(fā)癥：藥物注射能較好地控制瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)，但存在不可避免的并發(fā)癥。女性病人可能出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，以月經(jīng)量多、周期提前、淋漓不斷為多，停藥后一個月左右即可恢復(fù)正常。如持續(xù)時間過長可口服維生素K及云南白藥，往往可收到滿意效果;皮下組織萎縮、色素減少與藥物注入瘢痕下正常組織內(nèi)或藥量過大有關(guān)。如注射方法得當(dāng)、不超量可以避免該癥。如出現(xiàn)上述表現(xiàn)，停藥后半年萎縮的皮下組織可復(fù)原，色素也可有所改觀;Cushing綜合征：十分罕見，曾有報道5000多例曲安奈德治療患者只發(fā)現(xiàn)1例，其癥狀在停藥后減輕;其他方面，如部分病人長期使用該藥可出現(xiàn)輕度肥胖、毛發(fā)生長旺盛，男性患者可能出現(xiàn)陽痿等，曾有報道注射該藥可誘發(fā)活動性肺結(jié)核的發(fā)生。

　　（2）25%的氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)針 ：有一定療效，但用藥后病人疼痛癥狀較明顯。

　　（3）維拉帕米(異搏定)針：已證實該藥在體外能抑制成纖維細(xì)胞膠原合成，初步用于臨床治療瘢痕增生已取得一定效果。

　　（4）干擾素：干擾素在體外能抑制結(jié)締組織中細(xì)胞外基質(zhì)成分的合成，臨床用于瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕也取得一定療效。但單次用藥量較大，每次用量100萬U，須治療多次，所須費用較高。部分病人用藥后有發(fā)熱、肌肉酸痛、乏力等不適。

　　（5）丹參注射液：有報道應(yīng)用丹參注射液局部封閉治療瘢痕疙瘩取得一定療效。丹參除能改善局部微循環(huán)外，體外研究還證實其能抑制成纖維細(xì)胞的膠原合成。

　　（6）復(fù)方制劑：可將局麻藥物、曲安奈德與氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)針等體積混合，用于損害內(nèi)注射。有時還在其中加入透明質(zhì)酸酶。

　　3)局部涂擦：

　　（1）皮質(zhì)類固醇激素復(fù)方液：對于瘢痕面積大于15cm2者，可采用曲安奈德為主的復(fù)方外用液治療。用曲安奈德 500mg、透明質(zhì)酸酶1500u、月桂氮酮適量，加入生理鹽水500ml制成復(fù)方外用液。月桂氮酮是一種高效無毒、對皮膚黏膜無刺激的滲透促進劑。將消毒紗布浸透藥液敷于患處，以彈力繃帶加壓固定，再用離子噴霧機噴霧患處。皮溫達37～39℃，每次10～20min，隔天一次，10次為一療程。臨床資料表明，治療24例(7～63歲)，瘢痕面積1%～5%，有效率83.3%。

　　（2）外用20%硅油乳膏、0.05%維A酸乳膏、小牛血清提取物(素高捷療軟膏)治療瘢痕疙瘩也有一定療效，若與局部注射法配合使用效果更明顯。該法因作用緩慢，須堅持長時期使用方可能有效。

　　2.　物理療法：

　　1)音頻電：

可部分或完全緩解自覺癥狀，使瘢痕不同程度的軟化、變平。

　　2)直流電離子導(dǎo)入：

用浸有瘢痕軟化液的布墊置于瘢痕處，通過直流感應(yīng)電，將藥物離子導(dǎo)入瘢痕組織內(nèi)。感應(yīng)電流強度0.01～0.05mA/cm2，1次/d，每次30min，20天1療程。治療數(shù)個療程可顯效。

　　瘢痕軟化液主要成份：秋水仙堿、去甲腎上腺素、二甲亞砜、蜈蚣、五倍子、銅錢草、紅花、紫草及甘草等。

　　3)冷凍治療：

是利用0℃以下的低溫，冷凍破壞瘢痕組織，以達到治療瘢痕的目的。常用的冷凍源有二氧碳雪、氟利昂、液氮。利用他們超低溫性，使瘢痕處的細(xì)胞外部或內(nèi)部結(jié)冰，細(xì)胞脫水皺縮，細(xì)胞內(nèi)溶質(zhì)濃度變化，導(dǎo)致病灶壞死、脫落。

　　方法與反應(yīng)：冷凍后，受凍組織首先發(fā)紅，凍區(qū)較周圍稍腫，出現(xiàn)可以忍受的疼痛，30min后局部出現(xiàn)水腫或水泡，24～72h發(fā)生組織壞死，結(jié)痂。2～3天痂皮開始發(fā)黑，7～10天壞死的瘢痕組織形成的干痂脫落。如冷凍深度超過真皮層，創(chuàng)面2～4周才能愈合，愈合后一般不形成明顯瘢痕，這可能與成纖維細(xì)胞對冷凍有特別的耐受性有關(guān)。瘢痕組織經(jīng)冷凍治療后組織發(fā)生變化，首先表現(xiàn)為瘢痕表皮及表皮下瘢痕組織的退化、變性和壞死;新的肉芽組織逐漸形成;周圍正常表皮細(xì)胞在肉芽創(chuàng)面上自外向內(nèi)匍行融合，閉合創(chuàng)面。

　　4)光化療：

用10%竹紅菌素軟膏涂至瘢痕疙瘩，以400W照明熒光汞燈照射30min，1次/d，30次為1療程。顯效率56.68%，總有效率99%。

　　5)表淺X線照射治療：

1906年De Beurman和Gorgerot首先報道放射治療瘢痕疙瘩。1942年Levitt及Gillies又報道了他們放射法治療瘢痕疙瘩的經(jīng)驗。但到現(xiàn)在，對放射治療瘢痕疙瘩的安全性和有效性仍是人們爭論的課題。

　　（1）適應(yīng)證：病理診斷確診為瘢痕疙瘩，重復(fù)手術(shù)無效者;損害內(nèi)藥物注射治療失效者。

　　（2）劑量與時機：總量從800 rads至1500 rads不等，也有用到1800 rads的報道，一般分3～4次給予。手術(shù)至放射開始時間最短幾小時，最長2個月。但從目前報道多傾向于切除后早期放療。放療愈早，復(fù)發(fā)率越低，超過5天療效下降。

　　6)壓迫療法：

以超過毛細(xì)血管固有內(nèi)壓(約24mmHg)的力量持續(xù)作用于瘢痕局部，使之生長抑制的方法。

　　（1）適應(yīng)證：面積較大的增生性瘢痕;不適于放療、局部藥物治療的瘢痕增生者;瘢痕疙瘩切除后，或局部藥物治療或放射治療后的輔助治療，可以降低復(fù)發(fā)率及減少放療或注藥的劑量。

　　（2）方法：用對苯二甲酸，乙二酯纖維及含88%以上的聚氨基甲酸乙酯的長鏈聚合體纖維組成的珠羅紗立體織物制成彈力服、面罩、背心、短褲等。也可根據(jù)加壓部位，量體裁剪相應(yīng)的織物分別在其邊緣裝以尼龍搭扣鑲壓在瘢痕部位。

　　A.時機：創(chuàng)面愈合的早期，肉芽或深度燒傷的創(chuàng)面愈合后尚未形成瘢痕增生之前即開始加壓治療。

　　B.壓力：要適度。有人認(rèn)為壓力在2.1～2.4kg就足以控制或減輕瘢痕增生。亦有人認(rèn)為在不影響肢體遠端血運及病人可以耐受情況下，越緊越好。通常加壓治療的內(nèi)層壓力控制在1.33～3.33kPa，低于此壓力治療效果不明顯，高于3.33 kPa則有造成靜脈回流受阻，可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

　　C.持續(xù)治療：連續(xù)加壓每天24h不間斷，清洗瘢痕處皮膚及更換襯墊物時，一次時間以不超過30min為宜。3～6個月后，增生瘢痕趨于變平，局部充血減輕，8～10個月后瘢痕局部變平、軟化、紅色消退、顏色轉(zhuǎn)白，可終止加壓。

　　（3）療效觀察：加壓兩周后患者感覺瘢痕癢、痛感明顯減輕;1個月后瘢痕開始平坦，此時解除壓迫瘢痕仍會復(fù)發(fā)，如繼續(xù)堅持3～6月后，瘢痕充血消失，局部由暗紅色轉(zhuǎn)變?yōu)闇\紅色，隆起明顯變平、變軟，痛癢感消失，8～10個月后即可停止壓迫治療。此時瘢痕變平、軟化、顏色淺淡、功能(受瘢痕牽拉、限制的關(guān)節(jié)或功能部位)改進。

　　組織觀察可見血管成分減少，管腔萎縮，血液成分減少，造成局部組織內(nèi)二氧化碳分壓上升，氧分壓下降。電鏡下觀察，呈旋渦狀的膠原纖維束拉直，開始排列有序，纏繞成繩索狀的膠原纖維松解成單束，呈平行排列，成纖維細(xì)胞與成肌纖維細(xì)胞減少。在缺氧狀態(tài)下，線粒體的功能減退甚至消退，并發(fā)生形態(tài)改變導(dǎo)致成纖維細(xì)胞的增殖受到障礙，以至發(fā)生變性、壞死、合成膠原纖維和基質(zhì)的功能降低，使瘢痕軟化變平。

　　硅凝膠(silicotic gel)外貼療法：

近年發(fā)展起來的已被證實行之有效的無創(chuàng)性治療方法。因硅凝膠對人體皮膚無毒性、無刺激性，無抗原性，醫(yī)療成本低，故臨床應(yīng)用十分廣泛。

　　1)治療機制：

硅凝膠膜的伸展性與人體皮膚的伸展性相近，水蒸氣的通透性為人體皮膚的一半，當(dāng)除去硅凝膠后。皮膚水蒸發(fā)速度顯著增加，然而硅凝膠膜下皮膚表面濕度與正常皮膚表面基本相同，也就是說硅凝膠膜的應(yīng)用使瘢痕表面皮膚角質(zhì)層儲存水分，這也與Sawade和Sone報道密閉式敷貼較開放式敷貼效果顯著的結(jié)果相吻合，有助于瘢痕疙瘩的軟化吸收。將硅凝膠放在濾紙上靜置24h，發(fā)現(xiàn)濾紙上有小的油狀物，并證實為硅油，說明硅凝膠中不斷有硅油釋放，這可能是硅凝膠治療作用的基礎(chǔ)之一。

　　2)方法：

用繃帶、低敏黏性膠帶、彈性繃帶或彈性制服等固定硅凝膠膜于瘢痕處，每天保持12h以上，治療后用溫水清洗瘢痕表面。硅凝膠膜清潔后反復(fù)使用，總療程在2個月以上。

　　3)觀察指標(biāo)：

　　（1）瘢痕質(zhì)地、顏色及厚度：瘢痕質(zhì)地變軟，通常發(fā)生在治療幾周后;顏色及厚度在2～3個月后以緩慢的速度改變，直至顏色變白，厚度減低。

　　（2）主觀癥狀：隨著瘢痕的改善，瘙癢、疼痛等癥狀大多隨之消失。也有些瘢痕，病人本無不適，應(yīng)用硅凝膠后感到局部瘙癢，這多由于局部不潔引起，每天清洗硅凝膠膜即可緩解。

　　4)效果：經(jīng)硅凝膠膜治療后瘢痕患者的主觀癥狀減輕或消失;瘢痕表面平坦，顏色變淺，攣縮松解。關(guān)節(jié)活動恢復(fù)，伸展性增加。病理鏡檢顯示瘢痕變薄，無異物反應(yīng)，高倍鏡下血管數(shù)目及纖維母細(xì)胞數(shù)量無明顯的區(qū)別，瘢痕組織內(nèi)無硅凝膠存在。

　　3.　手術(shù)治療：

單純手術(shù)切除瘢痕疙瘩后復(fù)發(fā)率極高，應(yīng)與其他方法配合使用。常用方法：

　　1)分期切除縫合：

分期切除是在瘢痕面積較寬不能一次將瘢痕全部切除，或勉強切除，切口縫合有明顯張力的情況下采用的分兩次或數(shù)次將瘢痕全部切除的手術(shù)方法。手術(shù)要點為：

　　（1）第1期手術(shù)時要在瘢痕范圍內(nèi)進行梭形切除后行直接拉攏縫合

　　（2）無論分幾次手術(shù)，除最后一次全部切除瘢痕外，其間的切除均在瘢痕內(nèi)進行;

　　（3）每次手術(shù)間隔3個月或半年。

　　2)瘢痕內(nèi)切除縫合：

切除瘢痕時不將瘢痕全部切除，切口限于瘢痕內(nèi)，不外延到正常皮膚，留下瘢痕邊緣的部分組織縫合，這種手術(shù)方法稱瘢痕內(nèi)切除。此手術(shù)不刺激切口膠原組織合成，可降低瘢痕復(fù)發(fā)率，即使出現(xiàn)復(fù)發(fā)，也不會超過原來的瘢痕損傷范圍。適用于瘢痕疙瘩或嚴(yán)重的增生性瘢痕的手術(shù)切除。

　　4.　聯(lián)合治療：

　　1)液氮冷凍加藥物注射法：

經(jīng)液氮冷凍皮損2次，凍融后立即注射曲安奈德針，以后酌情每周行損害內(nèi)注射。

　　2)手術(shù)切除加放射治療和(或)藥物治療：

由于單純手術(shù)切除瘢痕疙瘩后復(fù)發(fā)率極高，現(xiàn)一般采用手術(shù)切除后加放射治療和(或)配合皮損內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇等藥物，以降低復(fù)發(fā)率。

　　放療一般總劑量為10～20Gy，每次1～2Gy，每周2次。須注意放射治療可引起皮膚色素變化、放射性皮炎和誘發(fā)皮膚腫瘤。此外，也可用同位素32P專用敷貼劑治療瘢痕疙瘩按每平方厘米(37～74)×104Bq(10～20μCi)計算出每次使用劑量。

　　.新發(fā)較柔軟的瘢痕，可單純用淺層X線治療，亦可用糖皮質(zhì)激素病損內(nèi)局部注射，32P、90Sr敷貼或冷凍治療。對病期較久、瘢痕較硬者，宜先予手術(shù)切除，待拆線后傷口無感染時，即可開始放射治療。

　　大面積的瘢痕可用音頻電療，有止癢、鎮(zhèn)痛、減輕紅腫、恢復(fù)功能的效果。如音頻電療無效，需要等1～2年后再考慮手術(shù)切除、整形，術(shù)后宜早日進行音頻電療或放射治療，以預(yù)防瘢痕的復(fù)發(fā)。

　　瘢痕體質(zhì)的人，身上的疤痕疙瘩可能是小的時候造成的，由于是瘢痕體質(zhì)，所以每次創(chuàng)傷都會形成疤痕疙瘩，應(yīng)該少做手術(shù)。

　　二、預(yù)后：

　　1.局部組織萎縮：注射時應(yīng)嚴(yán)格掌握層次，只能將藥液注入到瘢痕疙瘩實體中，當(dāng)將藥液注入到瘢痕實體中時，瘢痕會明顯膨隆呈蒼白色，表面呈橘皮樣外觀。當(dāng)藥液開始向周圍組織浸潤時應(yīng)及時停止加壓，拔出針頭。拔針時應(yīng)先將注射器減壓，否則易使藥液噴于體外。

　　2.局部皮膚色素沉著或脫失：避免藥物浸潤到正常組織中，對瘢痕部位的色素異常可手術(shù)切除。

　　3.病灶周圍毛細(xì)血管擴張：預(yù)防方法是注射時準(zhǔn)確掌握藥物的浸潤范圍，勿侵犯正常皮膚，此外，注射藥物后配合硅膠膜外貼密封瘢痕及周圍組織可防止毛細(xì)血管增生，并能使已擴張的血管逐漸閉合。

　　4.生理機能失調(diào)：此時應(yīng)及時停藥。激素類藥物的這類副作用是可逆的，一般停藥后1-2個月內(nèi)月經(jīng)會完全恢復(fù)正常，個別患者需到婦科對癥處理。在停藥期間應(yīng)改用非激素類藥物繼續(xù)注射。國內(nèi)劉文閣曾經(jīng)報道采用抗組胺藥苯海拉明為主藥代替曲安縮松治療瘢痕疙瘩療效顯著，且副作用甚小。對于不適于注射激素類藥物的6歲以下兒童和月經(jīng)紊亂或正處于哺乳、妊娠期的女性患者尤為適用。

　　5.局部組織壞死：單次注射劑量不應(yīng)超過80噸，而且濃度也不宜過大，曲安萘德與2%利多卡因之比以1：1-3為宜。

　　6.皮損擴大：目前尚無有效防治方法。

　　7.皮下藥物顆粒沉積鈣化灶形成：若注射的層次過淺，隨著瘢痕的萎縮變薄會逐漸暴露出來而形成條索狀或點狀的白色鈣化灶，影響局部美觀，此鈣化灶會通過身體的排異反應(yīng)逐漸清除，也可通過手術(shù)方式剔除。

　　8.過敏反應(yīng)：普魯卡因有致敏性，可改用利多卡因。并根據(jù)過敏程度口服或靜脈應(yīng)用抗過敏藥。

疤痕疙瘩辨證論治

　　瘢痕疙瘩中醫(yī)治療

一、治療：

　　中醫(yī)療法 治療原則為活血化瘀、軟堅化結(jié)、清熱解毒、消腫止痛。

　　中藥治療：黨參、生黃芪、蟬蛻、地龍、炒山甲、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、天花粉、丹參、乳香、沒藥、秦艽、益母草、羌活、夏枯草、玄參、郁金、陳皮、川芎等。其他可選用的中成藥有小金丹、散結(jié)靈、癭瘤丸等。

　　中醫(yī)內(nèi)服起效慢、用藥時間長，病人常難于堅持。

　　外用制劑驗方：下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生

　　1.黑布膏：老黑醋250ml，五倍子(研末)86～100g，蜈蚣1條，冰片0.3g，蜂蜜10～18g混勻攤于黑布上外敷，3～5天更換1次。

　　2.鴉膽子軟膏：鴉膽子仁研碎如泥加入凡士林中配制成20%～30%的軟膏外用，每2～4天換藥1次。

　　3.瘢痕軟化止癢膏：五倍子、威靈仙、丹皮、澤蘭、薄荷腦、冰片、樟腦、水楊酸甲酯(冬青油)、二甲亞砜等配成軟膏或硬膏外用，2～4天更換1次。