三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
術前定位最為重要。一般說來,根據(jù)詳細的檢查(包括感覺障礙區(qū)、肌力減弱、反射異常,腰部壓痛最明顯處等),就可以判斷哪一間盤突出及神經(jīng)根受壓。詳見表1:
但椎間盤突出可以因部位不同、或突出病理不同而發(fā)生癥狀與體征差異。突出部位可為中央型,中央旁型,外側(cè)型,極外側(cè)型。突出病理可為膨出型,突出型,脫出型,游離型。游離型又可存在于椎管內(nèi)各部位,甚至突入硬膜囊內(nèi)。又椎間盤突出在同側(cè)多發(fā)或雙側(cè)同發(fā)的情況不算少見,也有少數(shù)與環(huán)骺一起突出,有時上述還可以合并出現(xiàn),使臨床癥狀、體征復雜,需要好好分析和判斷,并根據(jù)判斷進一步行必要的輔助檢查,才能做出正確的術前診斷和定位。
術前應常規(guī)攝x線片,除外腰、骶椎和骶髂關節(jié)的病變(如椎體結(jié)核、腫瘤等),以免誤診。根據(jù)腰椎生理弧度的改變,突出的椎間隙多呈狹窄,病期長的可以見到椎體有唇突樣增生等表現(xiàn),可有助于診斷。此外,x線片還可顯示先天性變異,腰椎的數(shù)目與髂骨嵴平面的高度,可作為手術時定位的依據(jù)。對可疑椎管狹窄的病例,應作ct檢查。
病人在術后需要臥床2~4周左右,術前應重視和囑咐病人練習臥床排大、小便,以減少術后排便的困難。
一般術中出血很少,不需要配血,但對體弱的應配血備用。
體位 對于單側(cè)突出的病例,宜采取側(cè)臥位,使椎板間隙可以滿意地展開利于手術;腹部也不會受壓,以免硬膜外靜脈叢充血,可以減少術中出血。側(cè)臥時,病側(cè)在上,并保持脊柱、髖、膝屈曲體位,以展開椎板間隙。為充分展開病側(cè)的椎板間隙,可在腰部墊一軟枕或?qū)⑹中g臺的腰橋搖高[圖1⑴]。
對于雙側(cè)椎間盤突出、中心型突出和合并椎管、根管狹窄者,應采用俯臥位,以便作兩側(cè)探查與切除。俯臥時應用長圓軟枕墊高軀干兩邊,避免腹部受壓。手術臺兩端搖低,使腰椎位于前屈位而展開椎板間隙[圖1⑵]。
切口、顯露 自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中線作一直切口[圖1⑶]。先在病側(cè)貼近棘突比緣切開深筋膜,骨膜下剝離骶棘肌[見脊柱顯露途徑],外側(cè)剝離應一次到達后關節(jié),以免以后再作剝離、止血而延長手術時間。用椎板自動拉鉤拉開切口,即可清晰顯露病側(cè)椎板及黃韌帶[圖1⑷]。如需顯露兩側(cè)椎板,可按同法顯露對側(cè)。一般,單純一側(cè)突出只需顯露一側(cè)椎板即可。
擴大椎板間隙 正確定位后,腰5~骶1的椎板間隙較大,多數(shù)無需擴大;但腰4~5以上的多需切除部分椎板,才可達到足夠的顯露。擴大時,可用咬骨鉗咬除上一椎板的下緣,擴大到需要范圍,一般以能容納小指端部即可[圖1⑸]。骨面滲血用骨蠟止血。
切除黃韌帶 在擴大的椎板間隙中,用尖刃刀的刀尖緊貼棘突旁的下一椎板上緣切開黃韌帶的下緣,用止血鉗夾起向上提起,由此向上、向外一次整塊切除黃韌帶[圖1⑹]。操作時刀尖應保持在視野內(nèi),不超過黃韌帶內(nèi)面,刃面始終向上,細致切割,以免損傷黃韌帶前面的硬脊膜和神經(jīng)根。常在有椎間盤突出的間隙的黃韌帶肥厚而發(fā)脆,牽拉時容易撕裂,應予注意。遺留的黃韌帶可用髓核鉗清除。
探查及顯露椎間盤突出 黃韌帶切除后,即可顯露硬脊膜及其外側(cè)的神經(jīng)根[圖1⑺]。用硬膜剝離器分離硬脊膜和硬膜外脂肪,找到神經(jīng)根,用神經(jīng)鉤輕輕拉開,在其內(nèi)、外側(cè)進行直視探查[圖1⑻]。突出處多呈緊張性球形隆起,也有已經(jīng)破裂的,破損的纖維環(huán)組織可游離在椎管內(nèi)神經(jīng)根附近或較遠的部位。病期長的,神經(jīng)根周圍以至附近硬脊膜有不同程度的粘連,應仔細分離,不要損傷神經(jīng)根及硬脊膜。少數(shù)病例突出靠外,不要遺漏。找到髓核突出后,應換用神經(jīng)根拉鉤牽拉。神經(jīng)根拉鉤應為圓弧形,不易損傷神經(jīng),在切除突出的椎間盤時不會影響術野[圖1⑼]。
顯露時,如覺間隙擴大不足,影響手術操作,應再適當擴大椎板切除范圍。用椎板咬骨鉗咬除骨質(zhì)時,應先用硬膜剝離器分離硬膜外粘連,然后緊貼椎板的前面伸入咬骨鉗小塊咬除,以免傷及硬脊膜及神經(jīng)根。并應隨時清除骨屑,勿遺留在椎管內(nèi)。
切除髓核及游離的纖維環(huán)組織 根據(jù)突出的部位,將神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè)或外側(cè)以顯露突出的椎間盤。如突出較高,不應強將神經(jīng)根拉開,應先切除部分突出的椎間盤,使神經(jīng)根松弛后再拉開,以免造成神經(jīng)根損傷。妥善保護和拉開神經(jīng)根和硬脊膜,清晰顯露全部球形突出后,用尖刃刀+形切開突出部[圖1⑼]。切開時應用小而穩(wěn)妥的拉鋸樣動作,切勿傷及周圍的重要組織,并盡量避開擴張的靜脈。如不能避開,應以雙極電凝處理。張力大的間盤突出,切開后即有髓核及破損纖維環(huán)迸出,可用髓核鉗、小刮匙伸入椎間盤內(nèi),將游離的纖維環(huán)組織切除干凈[圖1⑽⑾],避免殘留而日后而突出。但必須注意不要過深伸入,咬除過多的纖維環(huán),以免突破間盤而損傷椎體前面的腹主動脈與下腔靜脈。應在x線片所示的間隙矢狀徑以內(nèi)進行清除。如椎體后緣有唇樣增生,應細心切除。探查側(cè)隱窩無狹窄,徹底切除外側(cè)的黃韌帶,和檢查神經(jīng)根管通暢,神經(jīng)根橫向移動可達1cm者認為手術徹底。
在手術過程中,應隨時清除骨或纖維環(huán)碎片,以免被推向和殘留在硬脊膜和神經(jīng)根周圍,日后影響療效。有時不免發(fā)生出血,多因硬脊膜前的小靜脈被損傷所致,可用帶黑線小棉片輕輕堵塞止血,手術仍可照常進行,待間盤突出切除完畢時,即可取出棉片而大多不再出血。
止血、縫合 止血必須徹底,包括椎管內(nèi)和肌肉的出血,以免發(fā)生血腫、粘連而致術后疼痛。在止血過程中,應撤消腰麻體位,解除對腹腔內(nèi)大靜脈的壓力,以利止血。全部取出堵塞的棉片,硬脊膜外用游離薄層脂肪片(取自皮下)覆蓋,置管負壓引流后,沖洗傷口,逐層縫合。
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