三級甲等綜合醫(yī)院國營
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越大。因此,對肺切除的病人,應詳細詢問以往呼吸系疾病史,檢查呼吸功能,必要時進行分側肺功能檢查,以便正確估計術后的呼吸功能。
肺結核病人,尤其是有刺激性咳嗽、痰抗酸菌陽性者,應作支氣管鏡檢查,便于確定即將切除的支氣管殘端粘膜是否正常,以免因有殘存支氣管內膜結核,術后發(fā)生支氣管胸膜瘺和膿胸等嚴重并發(fā)癥。
對肺化膿癥(包括支氣管擴張)的病人,應加強體位引流,并根據痰培養(yǎng)和抗生素敏感試驗結果,選用適當的抗生素治療,爭取每日痰量減至最低量(最好能在50ml以下)。手術當天早晨應再引流一次,以免術中痰液阻塞,發(fā)生窒息,或流入對側肺臟繼發(fā)感染。必要時,可每周作支氣管鏡檢查及吸痰。體位引流效果的好壞,決定于引流的支氣管是否通暢,病人體位是否正確,以及引流體位維持時間和次數是否足夠。此外,還可配合應用祛痰劑和支氣管解痙劑。
不同肺段引流的體位如表1(每次1小時,每日2~3次):
除化膿性疾病病人在術前已經應用相應的抗生素外,一般擇期作肺切除手術前,應先注射1日青、鏈霉素;肺結核病人應在術前注射鏈霉素和口服異煙肼1~2周,術前1日加注青霉素。
術后咯痰和進行深呼吸,可預防并發(fā)癥和促進余肺的擴張。如果預定作后外側切口,則應強調術后早期進行術側手臂高舉過頭的鍛煉,以免日后切口附近瘢痕粘連,影響手臂活動。
雖然只作上葉切除,仍應將右肺各葉與胸膜的粘連全部分離,以利余肺擴張。將右肺向下后牽引,切開肺門上部周圍的縱隔胸膜,在奇靜脈進入上腔靜脈處的下緣分離縱隔結締組織,切斷、結扎迷走神經分支及伴隨的小血管,顯露右肺動脈主干及上葉尖前段分支,將尖前段分支分離、結扎、縫扎和切斷[圖3-1]。少數病人的尖段和前段發(fā)支是分別從主干分出的,應予分別切斷。如上肺靜脈尖段分支位于尖前段動脈前側,影響對尖前段動脈的操作,可先切斷尖段靜脈,或先切斷上葉靜脈后再處理動脈。將上葉向上牽引,中、下葉向下牽引,在上、中和下葉間肺裂匯合處附近切開葉間胸膜,即可顯露右上葉后段動脈1~3條,分別予以結扎、縫扎和切斷[圖3-2]。有時后段動脈可來自下葉背段動脈,應同樣結扎、切斷。如上、中葉間肺裂不全,或粘連很緊不能分開,可沿肺動脈主干作鞘膜內分離,即可顯露上葉后段動脈。如仍然不能顯露,則可先從后側切斷上葉支氣管,將遠端支氣管用組織鉗夾住后,向下后方牽引(同時吹脹中、下葉,以便看清葉間裂的部位,予以切開、縫合),沿肺動脈主干向下作鞘膜內分離,即可看清后段動脈,然后加以結扎、縫扎和切斷。在肺門前側和膈神經后側,顯露右上肺靜脈,分離上葉靜脈(分離時注意不要損傷后面的動脈干),保留中葉靜脈。根據上葉靜脈干的長度,一次結扎或分雖結扎尖、前和后段靜脈,加縫扎后切斷[圖3-3]。
上葉支氣管位于右肺動脈后側,在用小紗布球和彎止血鉗分離清楚后,縫扎上葉支氣管動脈。在分離出來的支氣管上,先輕夾一把支氣管鉗,經麻醉機吹脹肺葉,證明所夾確系右上葉支氣管后,夾緊支氣管鉗,作牽引線,切斷、縫合支氣管殘端,摘除病肺[圖3-4]。檢查無漏氣、出血后,用縱隔胸膜或奇靜脈周圍結締組織覆蓋縫合[圖3-5]。
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