三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
1.及時改變切肺范圍 切肺的范圍在手術(shù)前固然應根據(jù)胸部攝片、肺功能測定和對肺內(nèi)病灶部位的估計來判斷,但最后決定,往往需在手術(shù)中經(jīng)過詳細檢查后才能作出。譬如對肺癌病人,術(shù)前估計可以切除,但如術(shù)中發(fā)現(xiàn)縱隔已有廣泛轉(zhuǎn)移,無法清除,就應放棄切除手術(shù);對肺結(jié)核空洞病人,術(shù)前估計位于上葉,準備作上葉切除,但術(shù)中發(fā)現(xiàn)上葉已經(jīng)不張、縮小,下葉則有代償性氣腫,空洞實際位于下葉背段,因此原定切除上葉的手術(shù)方案就應改為全肺切除。
2.剝破胸膜粘連下病灶 病灶離開肺臟表面很近,尤其在有炎性改變時,局部的胸膜粘連可以特別緊密,在分離粘連時就應特別小心,對肺結(jié)核、肺膿腫和肺癌病人,必要時可用胸膜外分離,以免分破病灶,污染胸腔。萬一在分離時分破病灶,應立即以大針、粗線將破口作褥式或8形縫合。如破口很大且脆弱,很易撕開,可墊以小紗布后縫合[圖10]最后與病肺一并切除。
3.出血 肺動、靜脈及胸內(nèi)其他大血管損傷,可以引起致命性出血。萬一發(fā)生出血,術(shù)者最重要的是沉著、冷靜,立即用手指壓迫止血,先將胸腔內(nèi)積血吸盡,根據(jù)病人情況進行加壓輸血等搶救措施,使病人一般情況穩(wěn)定。切勿急于安放止血鉗,以免擴大裂口,增加固出血量。然后,盡量清除出血點周圍不必要的物品,以免影響顯露和手術(shù)操作。暫時放開壓迫片刻,以了解血管損傷情況,并繼續(xù)吸盡積血[圖11-1]。①如屬血管側(cè)壁裂傷,應在裂口上、下分離血管,安放無損全國各地血管夾,或用粗絲線環(huán)繞、收緊壓迫止血,再用無損傷細針線將裂口作連續(xù)縫合[圖11-2]。放開血管夾或套線后,如尚有明顯出血,可補加數(shù)針間斷縫合;如出血不多,可用熱鹽水紗布壓迫數(shù)分鐘,即能止血。如裂傷的血管屬病肺的分支,則可不必修復,直接在列口上、下端結(jié)扎后切斷。②如出血來源是結(jié)扎線滑脫的近端血管殘端,應在了解出血情況后,先用組織鑷或止血鉗輕夾手指壓迫下的血管斷端,稍加牽引,以利顯露,然后迅速另外安放止血鉗[圖12-1],重新結(jié)扎加縫扎或連續(xù)縫合[圖12-2]。如殘端太短,難以妥善結(jié)扎,則可進一步向近側(cè)分離,延長殘端;必要時切開心包,作心包內(nèi)結(jié)扎,心包外縫合。③如出血來源于遠側(cè)血管殘端,則可直接用止血鉗夾住出血點及其周圍肺組織,另作雙線縫扎;或保留該止血鉗,繼續(xù)作切肺操作,和病肺一并摘除。④如在進行上葉切除時撕裂肺動脈主干,經(jīng)過努力,裂口卻越來越大,終于無法修復時,只可結(jié)扎肺動脈主干,改作全肺切除術(shù)。
4.心包外分離困難 如靠近心包的組織粘連很緊,肺血管太短,不能在心包外結(jié)扎;或肺癌病人癌腫已經(jīng)侵及心包;或肺血管在貼近心包處受傷出血,可作心包內(nèi)結(jié)扎。在膈神經(jīng)后方或前方切開心包,即可顯露肺動、靜脈,并作結(jié)扎后在心包外切斷[圖13];或在心包內(nèi)切斷后,將圍繞血管的心包一并切除[圖14]。左肺動脈在心包內(nèi)有纖維索與主動脈相連,為閉鎖的動脈導管。一般應在該纖維索遠側(cè)結(jié)扎左肺動脈,以免錯扎肺動脈主干,發(fā)生心臟停搏。如屬肺癌已侵入左心房時,還可用心房鉗夾住局部心房后壁,切除部分心房壁,用絲線雙重連續(xù)縫合[圖15]。有時右肺動脈主干太短,顯露不滿意時,可將縱隔胸膜切口向上延長,將奇靜脈切斷(切斷時宜留一較長殘端,以利提起后向前牽引上腔靜脈),在上腔靜脈后側(cè)顯露右肺動脈主干,并予結(jié)扎[圖16]。如上、下肺靜脈被心包膜覆蓋,則可切開心包,在血管上、下緣穿過后側(cè)心包膜結(jié)扎。切斷血管后再將心包稀疏縫合。
5.缺氧 常見的缺氧原因是氣管和支氣管內(nèi)有分泌物或血液堵塞。如屬肺化膿癥,術(shù)前原來就有大量膿痰,不能用藥物及體位引流控制,不得已勉強作切除手術(shù)者,除有條件可在俯臥下手術(shù)外,宜應用雙腔插管麻醉。有時術(shù)前并未估計到,由于手術(shù)操作、擠壓或因藥物刺激排出大量分泌物,或因出血進入氣管支,可能發(fā)生缺氧,甚至窒息,危及生命。麻醉師和術(shù)者應經(jīng)常注意病人面色,觀察血壓是否升高,傾聽氣管內(nèi)有無分泌物堵塞的響聲,及時吸引氣管支,清除積存的堵塞物。偶爾分泌物十分稠厚,經(jīng)氣管導管無法吸除,情況危急時,可迅速切斷支氣管,將導管插入殘端內(nèi)吸除[圖17]。在切斷支氣管時如發(fā)生支氣管動脈出血,倒灌入支氣內(nèi),應迅速鉗夾止血,隨即清除支氣管內(nèi)血液,待險情解除后再縫扎出血點,縫合殘端。
6.病情惡化 手術(shù)過程中,如因出血、麻醉、窒息或手術(shù)時間長、手術(shù)操作過大等原因,病人情況惡化,血壓下降,脈搏細弱加快,呼吸變淺,應立即暫停手術(shù),找出原因,或加快輸血,或吸除氣管內(nèi)積痰,或調(diào)整麻醉,及時解除險情。在暫停期間,可將胸腔自支拉鉤放松,縮小切口,并用濁鹽水紗布墊覆蓋切口,以減少水分蒸發(fā)和熱量消耗。在經(jīng)過搶救以后,情況好轉(zhuǎn),甚至進一步惡化,即應停止手術(shù),縫合胸壁。支氣管動、靜脈是擔負肺臟營養(yǎng)的主要血管,與肺動、靜脈原來就有的側(cè)支循環(huán)相通,在病理情況下(尤其是肺內(nèi)慢性炎癥時),支氣管動脈則可以擴張。如支氣管和支氣管動、靜脈尚未切斷,即使肺動、靜脈已被切斷,中止手術(shù)后,肺臟也不致壞死。可在術(shù)后短期內(nèi),經(jīng)過搶救,待病情好轉(zhuǎn)后再次開胸,完成切肺手術(shù),決不能勉強一次完成。
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