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椎管側壁切除病灶清除減壓術

椎管側壁切除病灶清除減壓術術前準備

  • 1

    取得病人合作　骨關節結核是一種慢性病，療程較長，治療后往往有一定程度的功能障礙，因此，多數病人有急躁情緒和思想負擔。術前須深入做好解釋工作，實事求是地將治療計劃及后果(包括手術次數、外固定及臥床時間、用藥時間及可能功能障礙程度等)告訴病人及其家屬，以取得合作。

  • 2

    進行必要的檢查　術前應仔細體檢并進行胸部透視，以便發現體內有無其他結核病灶。對病期長，竇道分泌物多的病人，應檢查肝、腎功能。病變局部應作X線攝片檢查，必要時脊柱結核并發截癱應作CT檢查，了解病變情況，以便進行手術設計。

  • 3

    改善全身情況　入院后應立即臥床休息，并進行臥床排便訓練，以免術后由于不習慣而造成排便困難。一般來講，結核病人的食欲較差，術前應設法增進病人食欲。盡可能加強營養，改善全身情況。

  • 4

    藥物治療　抗結核藥物的應用是術前準備的重要環節，主要是防止病變的擴散。診斷一經確定。應開始應用抗結核藥物。單種藥物治療療效不好，易引起細菌耐藥性的發生。一般多將鏈霉素與異煙肼聯合應用。鏈霉素的用量因年齡大小不同，5歲以下每日0.25g，5～10歲0.33g，成人0.5～0g，1次或分2次肌肉注射。異煙肼每日服5～10mg/kg，1次或分3次口服。抗結核藥物一般應用1周以后，結核中毒癥狀即可開始改善;2周左右時多數病人癥狀好轉，可以手術。對氨柳酸鈉易引起胃腸癥狀，影響食欲，臨床較少應用。但當鏈霉素或異煙肼的療效不佳時，可再加用對氨柳酸鈉，用量為每日8～10g，口服或靜脈點滴。

  • 5

    對上述藥物耐藥的病人，可應用卡那霉素，每日2次，每次0.5g肌肉注射;利福平口服，成人每日450～600mg，1次或分3次服，乙胺丁醇日服25mg/kg，以后減量為每日15mg/kg。如與鏈霉素、異煙肼聯合應用，療效更好。

  • 6

    骨與關節結核并有竇道的病人，術前還需用青霉素或其他抗生素，以控制化膿性感染，預防術后切口感染。

  • 7

    局部制動　脊柱結核病人應臥硬板床或石膏床，四肢結核，特別因嚴重疼痛或肌肉痙攣而致關節畸形者，應作外固定或牽引，以減輕疼痛、痙攣，病人可得充分休息，并可預防病理性脫位或逐漸矯正畸形，減少手術操作困難。

  • 8

    脊柱結核、髖關節結核病灶清除手術創傷較大，應配血備用。

  • 9

    如有尿路感染及褥瘡者，術前應積極治療，控制感染，爭取早日手術。此外，為使手術達到解除脊髓壓迫的目的，術前必須精確定位，根據截癱平面及破壞最重的椎體，確定應切除的助骨、橫突及椎弓根。

椎管側壁切除病灶清除減壓術手術過程

  • 1

    體位　一般選擇椎體破壞比較嚴重、死骨較多、椎旁膿腫較大、截癱較重的一側作為術側。體位同肋骨、橫突切除病灶清除術，取側臥位，術側在上。

  • 2

    顯露、清除椎體病灶　如取經胸途徑，可參閱經胸結核病灶清除術的手術步驟。如取后側途徑，切口同“經肋骨、橫突切除結核病灶清除術”。唯應靠近后正中線作縱行或作弧形切口，以備術中需要時可擴大顯露、切除關節突及椎板[圖1⑴]。切口長度超過病椎上、下各兩個椎體。必要時可切斷骶棘肌以充分顯露。一般先切除兩條后段肋骨與橫突，如病變廣泛，可切除3～4條。在肋條下緣分離出肋間神經[圖1⑵]，將其結扎、切斷，并將近心端翻向對側。推開胸膜，顯露椎體的側面、前面，即可清除椎體病灶。清除完畢，暫用紗布堵塞止血。

  • 3

    切除椎弓　沿肋間神經近心端向中線分離，找到椎間孔，先切除病灶鄰近的1～2個椎弓根。一般脊柱結核產物多在相鄰兩個病椎之間向后壓迫脊髓，切除下一病椎椎弓根，正好可以顯露。但由于椎體破壞范圍不一，死骨、肉芽等壓迫的部位高低不同，尤其是結核性肉芽腫可向上、下蔓延，故需要切除上、下其他椎弓根以擴大顯露。切除弓根時，可用椎板咬骨鉗伸入椎管逐漸咬除[圖1⑶]。

  • 4

    椎管探查和減壓　切除椎弓根后，搖動手術臺，使病人背部與地面呈60°角。輕輕牽拉肋間神經，用硬膜剝離器沿神經分離硬脊膜側方、前方，刮除肉芽組織。再置入硬膜剝離器，輕輕向后、向對側拉開并保護脊髓。此時，即可探查椎管，明確致癱原因。常見的原因為死骨或壞死的間盤組織壓迫[圖1⑷]，應在直視下予以徹底清除、解除壓迫，直至硬脊硬恢復搏動，然后繼續檢查及清除后部椎體的病灶。

  • 5

    如硬脊膜搏動不恢復，應考慮仍有壓迫存在，多為肉芽與膿液上下蔓延所致，應繼續切除上、下椎弓根或部分關節突或椎板[圖1⑸]以便充分顯露，徹底清除病灶。再用細導尿管沿椎管上下伸入探查，如無阻塞，即可中止手術。

  • 6

    如術中發現因椎體后緣銳角畸形而壓迫脊髓時，應特別注意不能用骨鑿大塊切除，以免將骨塊突入椎管損傷脊髓。應用小鑿分小片切除或先刮空后緣皮質下椎體松質骨，留下空隙，再壓迫銳角部骨皮質下陷于空隙后，再切除該皮質[圖1⑹]。在椎管側壁切除后，脊柱穩定性將有所減弱，椎體間植骨可有一定的支持作用，并可促進愈合[圖1⑺]。對擴大椎管側壁切除而不穩者應加用內固定。如術后截癱不恢復，椎體間融合也可為二次切除椎板探查創造條件。植骨步驟見經肋骨、橫突切除結核病灶清除術。

  • 7

    縫合　清除病灶及解除脊髓壓迫以后，用生理鹽水充分沖洗傷口，病灶內置入鏈霉素粉劑1g，將傷口內堵塞的紗布取出，然后逐層縫合，不置引流。

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