三級甲等綜合醫(yī)院國營
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糾正水、電解質及酸堿平衡失調。
應用廣譜抗生素控制感染。
黃疸病人凝血機制多較差,術前需用維生素k,術中應用止血劑靜脈點滴。
重癥病人應輸血。
中毒性休克病人應積極搶救休克治療,但經(jīng)一段時間搶救,休克仍無好轉者,則應邊搶救邊手術。
有腸麻痹或腹脹者,術前行胃腸減壓管減壓。
體位:仰臥位,頭胸部右腰部稍墊高,膝下放軟墊使腹肌松馳。
切口 一般采用右上腹直肌切口,長約12cm,若病人肥胖或肋弓角寬,也可用肋緣下斜切口(kocher'sincision),外側勿超過第9肋尖,不然將影響到很多運動神經(jīng)。
探查 由于病情嚴重,不宜行廣泛探查,主要檢查膽囊及膽道系統(tǒng)。觀察膽囊的位置、大小、顏色、有無充血、水腫、壞死穿孔,膽囊肉有無結石、蛔蟲,尤其是膽囊頸部有無結石嵌頓。膽囊如無壞死穿孔,可輕擠膽囊,試驗能否排空,以證明有無結石梗阻[圖1⑴]。膽囊周圍粘連是保護膽囊的自然屏障,若不妨礙探查,最好不全部分離。病情允許時,應進一步探查膽道,再探查肝、脾、胰等。
穿刺減壓 顯露膽囊底部,其周圍以鹽水紗布墊隔離保護。選定距肝面下2cm處作造瘺,先在膽囊壁上作一直徑為1cm的荷包縫合,暫勿結扎。輕輕提起縫線,在其中央穿刺,抽出膽汁減壓。觀察膽汁顏色、混濁度,有無膿性改變,并送鏡檢及培養(yǎng)[圖1⑵]。
膽囊造瘺 在穿刺孔區(qū)用尖刃刀戳一小口[圖1⑶],切口大小以能進入示指為合適。用吸引器吸盡膽囊內膽汁。如發(fā)現(xiàn)有膽囊結石,應用刮匙或取石鉗取出結石[圖1⑷]。必要時,以手指伸入膽囊內探查有無結石遺留。有時膽囊內有多數(shù)小結石,可用生理鹽水紗布擦出。膽囊管內嵌頓結石,可用手輕柔推擠,將結石移至膽囊內再取出[圖1⑸]。膽囊內放入一條蕈狀或傘狀管,深約3~4cm。將膽囊壁切口的漿肌層向內翻,拉緊荷包縫線并結扎。于荷包縫扎線以外0.5cm處,再作一荷包縫合、結扎固定[圖1⑹]。如膽囊切口較大時,可用絲線將膽囊切緣作全層間斷縫合,外層再褥式內翻縫合[圖1⑺]。如膽囊壁有壞死區(qū)域,則可用大網(wǎng)膜一部分覆蓋在膽囊壁上保護,引流管穿過網(wǎng)膜引出[圖1⑻]。但在一般情況下無此必要,以免增加組織粘連,增加二期手術分離的困難。
處理引流管,縫合腹壁 吸盡腹腔膿液后,在膽囊下放一條香煙引流,與膽囊引流管一起自右側腹壁另作一小口引出。引流切口不可太緊,以免拔香煙引流時造成困難。也可將引流管周圍的膽囊底部與腹膜固定數(shù)針[圖1⑼]。引流管在腹腔內行徑需注意勿使扭曲或過緊。引流管在皮膚縫合處固定一針,以防脫落。香煙引流用安全針固定[圖1⑽],以免滑入腹腔。把大網(wǎng)膜覆蓋于膽囊周圍,預防膽汁滲漏及膽囊與胃腸粘連,為二次手術創(chuàng)造有利條件。
逐層縫合腹壁切口。引流管宜用紗布卷墊起,固定在腹壁上[圖1⑾],以防脫落和扭曲。
如膽囊病變輕輕,膽道壓力不高,膽囊脹大不明顯時,病變可能主要在膽總管、肝總管或肝內膽管,病人即使有黃疸、高熱或中毒性休克癥狀,也不應做膽囊造瘺術。應該探查膽總管、肝總管,解除病源,并做膽總管的t形管引流。
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