斷肢（指）再植術

術后并發癥

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術后護理

　　斷肢是一種嚴重的損傷，加上長時間的麻醉和手術，大量的輸液、輸血，以及損傷反應等因素的影響，術后可能發生各種并發癥，危及病人生命或再植肢體的成活。因此，術后處理是斷肢(指)再植成功或失敗的一個重要環節。

　　1.全身并發癥的防治

　　⑴血容量不足：斷肢病人血容量不足的主要原因是失血。血容量減少，不但可引起休克，危及生命;而且可因周圍血管收縮，引起再植肢體的血管痙攣和血栓形成，導致再植失敗。因此，術后應密切觀察脈搏、血壓、尿量、頸靜脈充盈，斷指(趾)的皮溫、顏色及毛細血管充盈時間等。如收縮壓在14.22kPa(100mmHg)以上，尿量>30ml時，鎖骨上可見到頸外靜脈，斷指(趾)紅潤和溫熱，毛細血管充盈時間不超過2秒，說明血容量正常。如出現血容量不足，治療主要是輸液和輸血，補充血容量，切忌應用升壓藥，特別是去甲基腎上腺素，以免引起血管強烈收縮，導致吻合口血栓形成。

　　⑵急性腎功能衰竭：對有長時間休克的，或斷肢缺血時間較久，有組織變性的，或斷肢平面較高，有大量肌肉損傷的病人。在斷肢重建血液循環以后，應特別警惕急性腎功能衰竭的發生(表現為尿少、尿閉、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高，血鉀增高等)。對此并發癥應著重預防;如及時糾正休克，嚴格掌握斷肢再植的適應證，徹底清創，切除一切失活的肌肉，切開筋膜減壓，以及術后適當輸液，靜點速尿，加速有毒物質的排泄，以防止急性腎功能衰竭的發生。一旦發生，則應積極治療，如限制入量，控制高血鉀，糾正酸中毒及氮質血癥等。如無好轉，繼續保留斷肢將危及病人生命時，應盡快解脫再植的肢體。

　　⑶預防感染：如前所述，預防斷肢(指)感染的關鍵是徹底清創。再植術后全身應繼續預防性應用抗生素。

　　2.局部并發癥的防治

　　⑴血液循環障礙：術后應定時觀察和記錄下列項目：

　　①皮膚顏色及指(趾)腹形態：皮膚及指(趾)甲色紅，指(趾)腹飽滿，說明動脈供血良好;反之，皮膚及指(趾)甲蒼白，指腹干癟提示動脈供血不足。皮膚顏色青紫，皮紋淺或消失，斷肢(指)腫脹，甚至出現水泡，為靜脈回流受阻。

　　②皮膚溫度測定：常用半導體皮膚點溫儀測定兩側肢體同一部位的皮膚溫度。一般斷肢(指)的皮溫常較健肢高1℃～2℃，如斷肢(指)的皮溫比健側低5℃～6℃，則肯定有血液循環障礙。

　　③毛細血管充盈時間：用手指壓迫皮膚，皮膚顏色變白，移去手指2～3秒內，皮膚較為紅潤，此為毛細血管充盈時間。如動脈充血不足，則毛細血管充盈時間延長。

　　④斷肢(指)改變位置的皮膚顏色：將斷肢(指)抬高5～10分鐘后放平，一般皮膚顏色應在1分鐘內轉為紅潤，如遲遲不變紅，說明動脈供血不足。

　　⑤針刺或切開：針刺指(趾)端或在指(趾)的側面作一小切口，如無鮮血外溢為動脈閉塞;如切開時滲血多，色暗紅，皮下組織水腫，提示靜脈回流受阻。

　　⑥用Doppler血流儀比較傷側及健側動、靜脈Doppler信號的音量大小和振幅高低，來測定血流通暢情況，此法無損傷，可反復探測，而且較為靈敏，是術后探測吻合口是否通暢的一個可靠的方法。

　　根據觀察的結果，分析判斷血液循環障礙是動脈供血不足或靜脈回流障礙，一般并不困難。但鑒別血液循環障礙的原因是血管痙攣或血栓形成，則相當困難。一般說來，血管痙攣常有間斷性緩解，血循環障礙的臨床表現時好時壞，應用神經阻滯和解痙藥物可使癥狀緩解;而血栓形成的臨床表現是隨著時間的延長而進行性惡化，對解痙藥物毫無反應。術后一旦出現血管危象，分析其原因可能是血栓形成時，應即手術探查，千萬不可遲疑，以免坐失時機。

　　⑵斷肢(指)腫脹：腫脹多由于靜脈回流不好，淋巴管斷裂，損傷的局部反應，肌肉缺氧及血腫形成等綜合因素所引起，其中以靜脈回流受阻為主要原因。除術中爭取縫合多根靜脈來增加回流外，術后應抬高傷肢(高于心臟平面)，以促進回流，并密切觀察肢體周徑，如有進行性腫脹，應及時作筋膜切開減壓術。

　　⑶傷口感染：預防傷口感染的關鍵在于徹底清創。術后除預防性應用抗生素外，應密切觀察傷口。如有皮膚壞死，應及時切除，盡早植皮，以消滅創面。如有血腫，應及時清除。如有膿腫，應及時引流，引流切口應遠離血管、神經的吻合部位。

　　⑷功能鍛煉：斷肢(指)再植的目的是恢復肢體或手指的功能，除術中正確縫合神經和肌肉外，術后早期而適當的功能鍛煉，是恢復功能的主要措施。一般術后即可開始被動活動關節，每日3～4次。在不影響骨折愈合的前提下，2周后可逐漸增加活動范圍及次數。當神經功能開始恢復時，即應進行主動活動。

　　3.抗凝治療　由于顯微外科的進展，小血管吻合的通暢率達100%，斷肢再植的成活率已達90%以上。一般認為小血管吻合的成功取決于精確的縫合技術，而非術后的抗凝治療，只要縫合技術過硬，再植術后不用全身抗凝治療，僅用一些抗痙藥物和抗凝藥物即可。常用的藥物有：

　　⑴妥拉蘇林：25mg，口服或肌注，每6小時1次，持續用5～7日。冠狀動脈供血不足和潰瘍患者忌用。

　　⑵罌粟堿：60～90mg，口服，每日2～3次，持續5～7日。

　　⑶6%右旋醣酐：500～1000ml/日，靜脈滴注，持續5～7日。

　　⑷阿司匹林：0.5g口服，每日1次，與潘生丁25～50mg口服，每日3次，或10mg，肌注，每6小時1次合用，有協同作用，可以使抗血小板凝集的效果更好。

　　另一方面，如血管損傷比較廣泛，縫合技術不夠精確，或血栓取出術后仍可考慮小劑量短時間全身應用肝素。每次劑量不超過50mg，靜脈點滴，每日劑量不超過300mg，持續應用不超過3日。

　　4.高壓氧艙治療　斷肢(指)再植術后，有下列情況者，適用高壓氧艙治療，持續7～14日。

　　⑴斷肢(指)再植術后，縫合的血管通暢，但出現微循環障礙者。

　　⑵動脈痙攣引起斷肢(指)供血不足，但吻合口仍通暢者。

　　⑶再植1周后，縫合的血管形成血栓，側支循環部分建立，但血液循環不佳者。

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