三級甲等綜合醫(yī)院國營
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[斷肢(指)的分類]
斷肢是指四肢大肢體的創(chuàng)傷性離斷。斷指是指掌指關節(jié)以遠的手指離斷。它們分為兩類:
1.完全離斷 傷肢(指)的遠側(cè)部分完全離體,無任何組織相連,或只有少量組織相連,而這些組織清創(chuàng)時必須切除者。
2.不完全離斷 傷肢的斷面有骨折或脫位,相連的軟組織少于該斷面總量的1/4,主要血管斷裂或栓塞;或傷指斷面只有肌腱相連,殘留的皮膚不超過周徑的1/8,其余血管組織完全斷裂,而傷肢(指)遠側(cè)部分無血液循環(huán)或嚴重缺血,不縫接血管將引起肢體(手指)壞死者。
[應用解剖]
1.肢體 術者應熟悉四肢的局部解剖,特別是血管、神經(jīng)的走行,這是斷肢再植成功的條件之一。由于四肢解剖的內(nèi)容太多,難以全面敘述。現(xiàn)將四肢不同斷面的解剖關系圖示如后[圖1 ⑴~⑿]。
2.手指
⑴皮膚和骨骼:拇指有2塊指骨,即遠側(cè)和近側(cè)指骨;其余4指各有3塊指骨,即遠側(cè)、中間和近側(cè)指骨。骨骼周圍除肌腱外,僅有皮膚包裹。手指背側(cè)皮膚薄,皮下脂肪組織少,具有彈性,活動度大,對手指腫脹有一定的緩沖余地。因此,斷肢再植時常選指背淺靜脈作縫合。手指掌側(cè)皮膚厚,皮膚與骨骼之間有多數(shù)纖維組織相連,稱為骨皮韌帶。骨皮韌帶之間充滿脂肪組織,故掌側(cè)皮膚缺乏彈性,活動度極小,稍有腫脹即可壓迫穿行其間的指動脈,引起再植手指的血運障礙[圖2]。
手指掌側(cè)皮膚有3條橫紋,即近側(cè),中間及遠側(cè)指橫紋。除中間指橫紋相當于近側(cè)指間關節(jié)外,其余2條指橫紋不在關節(jié)部位[圖3]。了解指橫紋與指骨的關節(jié)以后,臨床上可以利用指橫紋來判斷斷指的部位。
⑵肌肉和肌腱:手指沒有肌肉組織,來自前臂和手掌的肌肉至手指都已成為肌腱。依其功能主要分為2組:掌側(cè)為屈指肌腱,背側(cè)為伸指肌腱。伸指肌腱在近側(cè)指骨背側(cè)形成強有力的指背腱膜,并分為3部分:中央腱條止于中間指骨基底部,兩側(cè)腱條承受蚓狀肌及部分骨間肌以后,止于遠側(cè)指骨的基底,骨間肌的其余部分止于近指指骨的基底[圖4]。
掌側(cè)的屈指肌腱位于堅韌的腱鞘內(nèi),分為屈指淺肌腱和屈指深肌腱。在近側(cè)指骨基底部,屈指淺肌腱分為兩股,止于中間指骨的兩側(cè);屈指深肌腱則通過屈指淺肌腱之間,止于遠側(cè)指骨的基底[圖5]。
⑶血管和神經(jīng):手指的動脈主要來自掌淺弓發(fā)出的4個分支,即指總動脈。在指蹼上1cm左右,指總動脈分為兩支指固有動脈,供應手指掌面。由橈動脈分出的拇指主要動脈及示指橈側(cè)掌動脈,供應拇指的掌面及示指的橈側(cè)掌面[圖6]。手指背側(cè)的血運由指背動脈供應,但多較細小,且與指掌動脈互相吻合,臨床意義不大。斷指再植時主要縫合指掌動脈。
手指的每一動脈均有2條伴行靜脈,但甚細小,縫合困難。手指的淺靜脈有背側(cè)和掌側(cè)淺靜脈,分別位于手指掌側(cè)和背側(cè)皮下。一般掌側(cè)淺靜脈多較細小,且位于骨皮韌帶之間,分離與縫合均較困難。背側(cè)淺靜脈較粗大,位于背側(cè)皮下,易于分離和縫合。因此,斷指再植多縫合背側(cè)淺靜脈,以回流血液。指背淺靜脈愈近掌部愈粗大,走向也有一定規(guī)律性。在近節(jié)指骨有2~3支淺靜脈,位于指背的橈側(cè)和尺側(cè)[圖7]。指背淺靜脈愈近末梢愈細小,呈網(wǎng)狀,且無一定的規(guī)律性。
橈側(cè)三個半手指由正中神經(jīng)分布,尺側(cè)一個半手指由尺神經(jīng)分布[圖6]。指神經(jīng)與指動脈伴行,動脈位于指屈肌腱鞘的兩側(cè),指神經(jīng)位于指動脈的掌面[圖8]。
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