三級(jí)甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級(jí)甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導(dǎo)中心,最早承擔(dān)高干保健和外賓醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)國家 級(jí)
術(shù)中注意
1.術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù),這是預(yù)防感染的關(guān)鍵。消毒鋪巾后用護(hù)皮膜或消毒“襪套”保護(hù)切口,使切口與周圍皮膚隔離。盡量避免手指接觸切口或伸入關(guān)節(jié)內(nèi),以防污染。
2.如無禁忌,術(shù)中應(yīng)當(dāng)使用充氣止血帶,使出血減少,解剖層次清楚,便于手術(shù)進(jìn)行。但每次使用時(shí)間不得超過1小時(shí),松開止血帶后要仔細(xì)止血。
3.骨折端復(fù)位后,縫合切口前應(yīng)檢查骨折端對(duì)位情況。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)攝片檢查,如發(fā)現(xiàn)復(fù)位不滿意,應(yīng)重新復(fù)位及內(nèi)固定。
對(duì)骨折切開復(fù)位的時(shí)間有不同的看法,一般說來,應(yīng)根據(jù)全身情況和局部傷情而定。其原則如下:
1.開放性骨折或脫位在8~12小時(shí)以內(nèi),污染較輕者需緊急手術(shù),如清創(chuàng)徹底,也可行內(nèi)固定術(shù)。12~24小時(shí)的開放性骨折,也應(yīng)清創(chuàng)。術(shù)中手法復(fù)位骨折,可選用簡單的內(nèi)固定,如鋼絲、螺釘?shù)纫跃S持對(duì)位。術(shù)后用石膏固定或牽引固定。超過24小時(shí)的,一般不清創(chuàng),應(yīng)敞開傷口,充分引流,同時(shí)作牽引復(fù)位和固定,或手法復(fù)位,石膏固定。
2.并發(fā)主要血管損傷的骨折,應(yīng)緊急手術(shù)。
3.閉合性骨折已決定需行切開復(fù)位者,如全身情況允許,又無手術(shù)禁忌證,應(yīng)爭取早期手術(shù)。一般以傷后2~4日為宜。在此期間可有充分時(shí)間作術(shù)前準(zhǔn)備、計(jì)劃手術(shù)和準(zhǔn)備器械;此時(shí)組織雖已水腫,但骨折周圍的組織間隙尚可辨認(rèn),手術(shù)尚無很大困難;此時(shí)骨折愈合剛剛開始,手術(shù)對(duì)骨折愈合的干擾不大。有人認(rèn)為在傷后1~2周后手術(shù)為宜,因?yàn)榇藭r(shí)骨折端的血供豐富,有利于骨折愈合。但另一方面,此時(shí)血腫已機(jī)化,并有肌肉痙攣等,手術(shù)有一定困難,對(duì)骨折愈合的干擾較大。如再往后延期,則骨折已初步愈合,軟組織攣縮,手術(shù)困難增大,對(duì)骨折愈合的干擾更大。
4.來診較晚的閉合骨折,腫脹嚴(yán)重,皮膚發(fā)生水泡者,又無緊急手術(shù)的適應(yīng)證時(shí),應(yīng)暫行外固定或牽引,抬高患肢。待腫脹消退,痂皮脫落,皮膚潔凈后再行手術(shù)。
骨折切開復(fù)位的優(yōu)點(diǎn),是可以在直視下利用器械及手法進(jìn)行復(fù)位,使骨折端達(dá)到解剖復(fù)位。解剖復(fù)位對(duì)某些骨折(如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等)爭取保留全部或部分關(guān)節(jié)功能是比較重要的措施。另外,在切開復(fù)位的同時(shí),可以將一些影響骨折愈合的不利條件轉(zhuǎn)變?yōu)橛欣麠l件(如清除夾在骨折端之間的軟組織,切除骨折不愈合的硬化骨質(zhì),鉆通髓腔,施行植骨或堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,矯正畸形等),為骨折愈合創(chuàng)造條件。某些新鮮骨折切開復(fù)位后,可選用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,術(shù)后不用外固定,可以早期離床,不但有利于功能鍛煉,減少術(shù)后并發(fā)癥;同時(shí)可增加骨折端的血液供應(yīng),促使骨折愈合,做到骨折愈合與功能恢復(fù)齊頭并進(jìn)。此法已逐漸應(yīng)用于四肢長骨骨折。但骨折切開復(fù)位術(shù)也存在以下缺點(diǎn):
⑴骨的部分血運(yùn)來自骨膜與周圍軟組織,盡管在手術(shù)中注意輕巧仔細(xì)操作,但軟組織與骨膜的剝離仍不可避免地會(huì)破壞血運(yùn),使骨折端的壞死區(qū)增大,引起遲愈合,甚至不愈合。
⑵切開復(fù)位時(shí),血腫的清除必將干擾人體自身的修復(fù)能力,影響骨折愈合的過程與時(shí)間。
⑶更嚴(yán)重的是切開復(fù)位術(shù)使閉合性骨折人為地變?yōu)殚_放性骨折,增加了感染的機(jī)會(huì)。因?yàn)楣钦鄄课坏慕M織由于暴力的作用,本來已有嚴(yán)重?fù)p傷,手術(shù)勢(shì)必增加局部損傷,影響血運(yùn),使局部組織抵抗力進(jìn)一步降低,細(xì)菌更容易在切口內(nèi)生長、繁殖。一旦發(fā)生感染,后果嚴(yán)重,不但給傷員帶來不必要的痛苦,甚至還可能造成殘疾。
⑷切開復(fù)位術(shù)必將引起軟組織之間,或軟組織與骨之間的粘連,如粘連廣泛,特別是關(guān)節(jié)附近的粘連,將影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。
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