頸淋巴結切除術

頸淋巴結切除術術前準備

1
手術前必須做較詳細的體格檢查，包括胸透及肝、腎功能檢驗，疑有心血管系統疾病患者，應作心電圖等檢查，并與內科會診作好妥善處理。
2
備血。
3
喉癌患者，如有喉阻塞時，宜術前先行氣管切開術。

頸淋巴結切除術手術過程

1
(一)根治性頸淋巴結切除術
2
體位為使手術野能得到良好暴露，患者平臥，墊肩，頭后仰并轉向對側。
3
切口常用的有叉形和雙叉形切口。叉形切口下端皮瓣血供較好，有利愈合(圖1)。雙叉形切口能使頸部各三角區充分暴露，有利于廣泛切除，其法如下：
4
⑴第一切口：自乳突尖下，胸鎖乳突肌前緣后一橫指處起，作一先向下然后向前，直至頸中線時折向下頜骨緣稍帶弧形的切口。距離下頜骨緣約1～1?cm。面神經最低分支為下頜邊緣神經，位于下頜骨下緣，相當頜外動脈和面靜脈的表面。切口時，應注意不要將此神經切斷，以免造成術側下唇麻痹。
5
⑵第二切口：于第一切口與胸鎖乳突肌前緣交界處，垂直向下，越過胸鎖乳突肌，直至鎖骨上一橫指處。
6
⑶第三切口：自第二切口終點向前延長至胸骨中點，向后至鎖骨外側(圖2)。
7
剝離皮瓣沿切口于頸闊肌下進行分離，其范圍上自下頜骨下緣，下達鎖骨上緣，前起頸正中線，后至斜方肌前緣。為了保證皮瓣的血液供應及減輕術后疤痕收縮，宜保留皮下脂肪和頸闊肌，但在頸部淺層淋巴結已有轉移時，應將頸闊肌切除。
8
結扎頸外靜脈頸外靜脈位于胸鎖乳突肌表面，應切斷結扎(圖3)。
9
切斷胸鎖乳突下端沿鎖骨上緣，切開頸深筋膜，暴露胸鎖乳突肌，與深部組織分離后，于鎖骨上1～2cm處，切斷其胸骨端及鎖骨端，并用粗絲線結扎。
10
結扎頸內靜脈下端將頸內靜脈下端與周圍組織充分游離，用彎血管鉗自頸內靜脈深部引入粗絲線，于鎖骨上1～2cm處兩道結扎后切斷，被切斷的靜脈上、下端，需用絲線再結扎兩道，以免結扎線脫落導致嚴重出血(圖4)。
11
切除頸后三角區淋巴組織，將已切斷的胸鎖乳突肌及頸內靜脈向上翻起，暴露肩胛舌骨肌，在其肩胛端結扎切斷后翻起，沿鎖骨上緣，自下而上切除鎖骨上三角區內淋巴組織及脂肪組織。此時需將頸橫動脈結扎切斷以免出血。
12
然后，沿斜方肌前緣切除枕三角區的淋巴組織。于斜方肌前緣可見副神經，因廬神經周圍淋巴組織豐富，應予切除(圖5)。
13
上述手術操作均沿椎前筋膜進行，將已分離之頸部肌肉、靜脈、淋巴結等向上翻起后，可見椎前筋膜及其深部的斜角肌、臂叢神經、膈神經等，術中應避免損傷。
14
頸動脈三角區的處理頭頸部腫瘤最易發生頸動脈鞘周圍淋巴結轉移，因此該處淋巴結的切除應盡量徹底。將已切斷之胸鎖乳突肌及頸內靜脈等沿頸動脈鞘進行分離，向上至舌骨水平，向前至舌骨周圍諸肌，術時應避免損傷頸動脈及迷走神經。若轉移的淋巴結已與頸動脈粘連時，可沿動脈壁進行分離，以免剝破頸動脈壁(圖6)。
15
頦下三角及頜下三角區的處理沿下頜骨下緣，自下頜骨角至頸中線，切開深筋膜，于中線處，自上而下進行分離，清除頦下三角區淋巴結，使之與自下而上切除的頸部組織塊相連。切斷二腹肌，暴露頜下腺。將其與鄰近淋巴組織一起切除，頜下腺管用絲線結扎后切斷。切斷二腹肌時應避免將二腹肌后腹下之舌下神經損傷切斷(圖7)。
16
切斷胸鎖乳突肌和頸內靜脈的上端頸部各三角區的組織及淋巴結已大部游離后，于乳突尖下1～2cm處切斷、結扎胸鎖乳突肌，并分離、切斷、縫扎頸內靜脈上端，將頸部各三角區淋巴結切除(圖8)。于頜下區至鎖骨上區放置一負壓引流管(圖9)。縫合皮膚，加壓包扎傷口。
17
如根治性頸淋巴結切除術與全喉截除術同時進行，在頸淋巴組織塊取下后，即可開始行全喉截除術。
18
(二)功能性頸淋巴結切除術
19
切口自患側下頜骨角外緣緣沿胸鎖乳突肌前緣向下至胸骨上窩處作弧形切口。如同時作雙側功能性頸淋巴結切除術，則對側作同樣弧形切口，兩弧形切口相連成“∪”型。
20
剝離皮瓣自頸闊肌下分離皮瓣，向前至頸正中線，向后至斜方肌前緣。
21
結扎頸外靜脈分離出胸鎖乳突肌上、下端，用兩根紗條穿過該肌的上、下端，將其向后牽拉。暴露和切斷結扎頸外靜脈。
22
清掃頸前各區淋巴組織自鎖骨上方起向上分離出頸內靜脈和迷走神經，切斷肩胛舌骨肌，分開頸動脈鞘。在保留頸內動、靜脈、迷走神經前提下，自下而上清掃頸前各區的脂肪、淋巴組織、筋膜和間隙組織;直至頜下三角區，保留頜下腺、二腹肌和舌下神經。
23
清掃頸后各區淋巴組織將胸鎖乳突肌拉向頸前，自鎖骨上窩向上清掃頸后各區的脂肪、淋巴組織和筋膜，保留頸橫動脈和副神經。
24
若對側亦需同時作功能性頸淋巴結切除術，則以相同手術步驟處理。亦可同時進行全喉切除術或喉咽癌切除等手術。

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