三級甲等綜合醫(yī)院國營
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脾切除術(尤其是緊急脾切除術)中,最易發(fā)生的兩種嚴重并發(fā)癥是大出血和附近臟器損傷。在進行各項操作時,應特別留意,避免發(fā)生。
1.避免大出血 引起大出血的原因很多,常見的有:
⑴撕裂脾附近的韌帶出血:多因分離脾各附著韌帶尚未充分時,就急于將脾托出進行脾蒂處理。這種出血多為持續(xù)性,常會招致失血性休克。防止辦法是盡量分離、切斷、結扎各附著韌帶后再將脾托出。
⑵脾膈韌帶和膈面粘連滲血:雖出血量較少,速度緩慢,但如持續(xù)不停,最后也會大量失血。術中最好能在直視下分離此處粘連,分離后要仔細檢查,如有滲血,需及時縫扎止血。
⑶撕裂脾門大出血:多發(fā)生在托出脾時操作不當,牽拉過甚,在脾門上方發(fā)生撕裂而大出血。如仔細操作,避免用力過猛,是可以避免的。
⑷脾動脈扎斷大出血:門靜脈高壓癥時,脾極度充血腫大,脾動脈亦相應增粗。在胰體、尾部分離結扎脾動脈時,如過于用力,可扎斷脾動脈而致大出血。所以,在結扎脾動脈時(特別是近心端第一個結時),用力只是以閉合血管腔為度,以防過于用力而扎斷。萬一發(fā)生,可用左手指按住胰體上方脾動脈的近端,控制出血后再處理扎斷處。同時,在分離脾動脈時,要保持手術野清晰,避免在血跡模糊中用止血鉗盲目分離或鉗夾,以免刺破其下方的脾靜脈,引起更大的出血。一旦分破脾靜脈,應立即用紗布墊壓迫,多可止血。
總之,脾切除術中發(fā)生意外的大出血,常使病人失血過多,發(fā)生休克,嚴重影響到術后的恢復。為防止術中意外大出血,除應采取防止措施外,還需在術前作好輸血準備,包括良好的輸液通道、充足備血等,一旦發(fā)生大出血,可及時搶救。
2.避免附近臟器損傷 最易損傷的是胃大彎部、胰尾、結腸脾曲等。發(fā)生的原因是顯露不佳,出血較多時盲目鉗夾所致。除了術中仔細操作、檢查外,在脾切除后還要仔細檢查,如發(fā)現(xiàn)損傷,應及時修補。
3.脾破裂引起腹腔內大出血時,病情緊急,施行脾切除就不能象擇期手術那樣按步就班地進行。同時,在出血后,脾及其附近臟器的正常解剖關系常不能辨認得很清楚。在作緊急脾切除術時,應注意以下幾點:
⑴采用左上腹正中旁切口或經(jīng)腹直肌切口,操作方便、迅速。剖腹后盡快吸出腹腔內積血和血塊,便于找到出血來源。
⑵右手迅速伸入左膈下區(qū),摸清證實是脾破裂后,將脾握住向內前方托出。如有困難,則可用示指和中指鈍性分離脾后部的腹膜(即脾腎韌帶左葉)[圖2 ⑴]。
⑶將厚紗布墊塞入左膈下脾窩部,壓迫止血,以防止脾再滑入腹腔,便于操作[圖2 ⑵]。
⑷用三鉗法處理脾蒂。此時還需要注意檢查在緊急情況下,是否有誤夾附近臟器(如胃大彎、胰和結扎等)的情況。
⑸脾切除后,要取盡腹內殘留的脾碎塊組織。去除紗布墊后,要檢查和結扎脾膈韌帶或脾腎韌帶處的止血點。其他和擇期脾切除術一樣,縫合腹壁前,左膈下須放置引流。
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