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全胃切除術

全胃切除術術前準備

  • 1

    術前糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。合并貧血者，術前輸血糾正。

  • 2

    橫結腸已受侵犯者需行術前腸道準備如口服腸道殺菌藥、清潔灌腸等。

  • 3

    術前全身使用抗生素，一般術前3天開始。

  • 4

    備血、備皮。

  • 5

    插胃管。

全胃切除術手術過程

  • 1

    切口　上腹正中切口，上至劍突上2~3cm，向下繞過臍至臍下2~3cm，切除劍突以利顯露食管。

  • 2

    探查　以胃癌原發灶的浸潤狀況為中心進行腹腔內探查。先探查有無肝轉移及腹膜、大網膜轉移。然后輕輕展開橫結腸，探查胃癌的浸潤范圍，若癌已侵出漿膜要用紗布覆蓋，以防術中癌細胞脫落逸出。再將橫結腸向上翻起觀察腹腔深部有無癌浸潤，探查十二指腸空腸曲，探查腹主動脈旁淋巴結，探查Douglas窩有無轉移結節。放回橫結腸，拉鉤拉開切口左緣，左手伸入脾后以手掌將脾托向前內，在脾后方墊兩塊大紗墊，使脾、胰尾和胃向腹正中靠近。

  • 3

    大網膜右側和胰頭的剝離　大網膜向右側延長覆蓋結腸肝曲，有時與腹壁粘連。依次將大網膜從結腸、十二指腸、胰頭上剝離。將結腸推向下方，顯露十二指腸降部全長。行Kocher游離，切開右腎筋膜前葉，剝離十二指腸降部，進一步游離胰頭后部，將胰頭十二指腸向前內牽開，繼續向左游離，顯露下腔靜脈，從下腔靜脈的表面向左腎靜脈表面探查，如有可能，再向左游離至腹主動脈前面達左側。

  • 4

    切除大網膜　將橫結腸向下牽引，大網膜向上牽引并展平，用電刀或小刀自橫結腸剝離大網膜，將大網膜與橫結腸系膜前葉一起剝離。剝離過程中可顯示結腸中動脈行向其位于胰腺背面的根部，而結腸中靜脈行向胃結腸靜脈干(Henle干)。剝離大網膜及橫結腸系膜前葉達胰腺下緣，沿胃網膜右靜脈向胰頭前方剝離至胃結腸靜脈干，進一步便可顯示腸系膜上靜脈和腸系膜上動脈，在此處仔細清除腸系膜淋巴結。

  • 5

    清除幽門下淋巴結　于Henle干處切斷胃網膜右靜脈根部，清除該部脂肪淋巴組織。大網膜后葉于胰腺下緣移行為胰腺被膜，仔細分離胰腺下緣的粘連后繼續向上剝離胰腺被膜達胰腺上緣，左至胰尾，右至十二指腸，此時便顯露出胃、十二指腸動脈，于根部切斷胃網膜右動脈，清除幽門下淋巴結。

  • 6

    大網膜左側的剝離　大網膜左側為胃結腸韌帶，與橫結腸系膜前葉之間不相融合而分離，因而可只切除大網膜而不剝除橫結腸系膜前葉。將大網膜左側自橫結腸脾曲與脾下極向右向上剝離，切斷脾結腸韌帶，與大網膜右側的剝離會師。

  • 7

    清除肝、十二指腸韌帶(Ⅰ)　于近肝門部切開肝、十二指腸韌帶前面的漿膜，向下剝離。首先找到肝左動脈，沿肝左動脈剝離至與肝右動脈交匯處，清除該處與膽總管之間的韌帶內淋巴結。繼續向十二指腸剝離，顯露胃右動脈，于根部切斷胃右動脈，清除幽門上淋巴結。向下繼續游離至十二指腸壁，于距幽門2cm處切斷十二指腸。將肝左動脈牽向右方，在其左緣向深部剝離，可顯露門靜脈左緣，仔細剝離該處的韌帶后淋巴結。

  • 8

    肝總動脈周圍的清掃　沿肝緣切開肝胃韌帶，沿已剝離的肝左動脈向下剝離至肝固有動脈，再向左剝離至肝總動脈，將肝十二指腸韌帶清除的淋巴結一并清向左側，同時自大彎側剝離的幽門下淋巴結以及胰腺前被膜也向上剝離至肝總動脈前方一起向左剝離。以帶子將肝總動脈提起，將周圍的脂肪淋巴結組織充分清除。

  • 9

    清掃肝十二指腸韌帶(Ⅱ)　沿肝十二指腸韌帶右緣向下剝離，仔細分開膽總管與門靜脈，清除膽管旁淋巴結。將胰頭十二指腸向左翻轉，繼續向下清除胰頭后淋巴結。這兩組淋巴結是相連的，清除后也移向左方。

  • 10

    腹主動脈右側的清掃　沿下腔靜脈前方向左剝離，顯露出左腎靜脈。在左腎靜脈下方將下腔靜脈拉向右側，清除其與腹主動脈之間的脂肪淋巴組織，清除至腸系膜下動脈起始部。再將肝十二指腸韌帶拉向左側，可見到腹后壁露出的膈肌右腳。以布帶將左腎靜脈牽向尾側，可看到其背側的左腎動脈，清除此處的脂肪淋巴組織。向上至肝總動脈后部淋巴結。

  • 11

    1腹腔動脈周圍的清掃　將胃向下拉，沿肝總動脈繼續剝離至腹腔動脈周圍，充分顯露膈肌右腳，沿腹腔神經節的神經纖維清除脂肪淋巴組織。

  • 12

    1胃左動脈的切斷　自肝總動脈根部繼續剝離，向左找到胃左動脈根部，于根部切斷，清除淋巴結。進一步清除其與脾動脈根部之間的脂肪組織。

  • 13

    1脾與胰體尾的游離　切開脾外后方的腹膜，使脾游離。既而再切開左腎筋膜前葉，將胰體尾、脾血管也游離，向右側翻轉。觸摸左腎門，顯露左腎靜脈上緣，清除其與左腎動脈之間的脂肪淋巴組織，清除腹主動脈左側淋巴結。

  • 14

    1清掃脾門淋巴結　將脾托至手術野中央，于根部結扎胃網膜左動脈根部，繼而向上切斷脾胃韌帶與胃短動脈，顯露脾門，探查脾門淋巴結。若脾門淋巴結有轉移，應切除脾臟。

  • 15

    1清掃脾動脈干淋巴結　沿右側已游離的胰腺被膜向左向上達脾門與胰腺上緣，顯露脾動脈。由外向內清除脾動脈干周圍淋巴組織，切斷胃后動脈，向內清掃至脾動脈根部。

  • 16

    1近端胃后壁的游離　將已游離的胃向前上翻轉，即可看到胃后壁與胰腺上緣、腹后壁之間的胃胰韌帶。從已游離的腹腔動脈上方向左游離后腹膜至賁門右側，繼而切斷胃胰韌帶，使胃后壁完全游離，顯露出食管后壁及食管裂孔肌束，清掃橫膈淋巴結。

  • 17

    1食管下部前方的游離　將胃放回原位，并向后下方牽引，顯露食管下部前方。切開食管裂孔前方的腹膜，露出食管與裂孔。切斷左、右迷走神經干，清掃食管下部右側淋巴結與橫膈淋巴結。仔細切開食管裂孔左緣腹膜，顯露左膈下動脈，予以切斷結扎。進一步顯露食管裂孔左緣與左膈肌腳，清掃食管下部左側淋巴結與橫膈淋巴結。

  • 18

    1切斷食管　于賁門上3cm處切斷食管，若腫瘤侵及食管，則需在腫瘤上緣以上3cm處切斷食管。于食管擬切斷處夾一大直角鉗，其下方再夾一大直角鉗，于兩鉗間切斷，移去標本。若用器械吻合，則上方的大直角鉗夾于食管擬切斷線的上方2~3cm處。

  • 19

    1消化道重建　通常使用Roux-en-Y食管空腸吻合，操作簡便安全，并發癥少。先兩層縫閉十二指腸斷端。于距Treiz韌帶15~20cm處切斷空腸，將離斷的遠側空腸襻穿過橫結腸系膜無血管區上提，用吻合器或手縫法行食管空腸端側吻合，兩層縫閉空腸斷端。然后于距食道空腸吻合口40cm處行近側空腸與舉上空腸的端側吻合。

  • 20

    由于全胃切除后常發生營養代謝障礙，為提高患者的生存質量，近年來普遍主張行食管空腸貯袋吻合或空腸間置吻合。前者主要有P型吻合法和Hunt吻合法等。P型吻合法為在行Roux-en-Y吻合時，距上提空腸斷端10~15cm行食管空腸端側吻合，再將空腸斷端與上提空腸行端側吻合，形成一P字型。Hunt吻合法為距空腸斷端10cm左右行食管空腸端側吻合，縫閉空腸斷端，再與上提空腸行側側吻合，形成空腸貯袋。空腸間置吻合為不縫閉十二指腸斷端，將一段空腸間置于食管與空腸之間。距Treiz韌帶15~20cm截取一段長30cm的帶血管蒂空腸，穿過橫結腸系膜無血管區上提，以順蠕動方向近端與食管行端端吻合，遠端與十二指腸行端端吻合，再行遠近空腸斷端的端端吻合。

  • 21

    20.放置引流，關腹　于食管空腸吻合口后方置硅膠引流管一根自左側腹引出，于小網膜囊位置放硅膠引流管一根自右側腹引出。逐層縫合腹壁切口。

  • 22

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