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升主動脈冠狀動脈大隱靜脈旁路移植術

升主動脈冠狀動脈大隱靜脈旁路移植術術前準備

  • 1

    參閱體外循環心內直視手術前準備。

  • 2

    冠狀動脈造影明確梗阻部位、程度及范圍。

  • 3

    如有高血壓者，需經藥物治療，使血壓下降至正常范圍。

  • 4

    對糖尿病者，術前應該用藥物控制后方可考慮手術。

  • 5

    高血脂癥者，給予低脂飲食和抗高脂癥藥物。

  • 6

    如已用洋地黃、奎尼丁、β受體阻滯劑、利尿劑、抗凝劑等，應于術前3～5日停藥。

  • 7

    對準備大隱靜脈移植術病人，要了解其下肢過去有無手術、潰瘍、靜脈曲張及皮膚病病史。

升主動脈冠狀動脈大隱靜脈旁路移植術手術過程

  • 1

    取靜脈　仰臥，兩下肢外展外旋。從腹股溝韌帶下2cm，在股動脈內側，作一長切口，顯露大隱靜脈，用剪刀仔細剝離，切勿損傷血管外膜及淋巴管[圖1]，各分支盡可能鉗夾后切斷，在距靜脈主干1mm處用細線結扎[圖2-1～3]或在金屬夾間切斷，再在其近側細線結扎，結扎勿太靠近主干，亦不可用電凝以免損傷內膜。

  • 2

    在卵圓窩處，用4或7號絲線結扎，切斷大隱靜脈。若移植一條血管，需切取長20cm，移植兩條血管，需長40cm。取下靜脈后，用16號平頭針插入靜脈遠端，慢慢注入含肝素的生理鹽水，檢查有無外膜糾纏而引起管腔狹窄，任何漏口用3-0～4-0合成線結扎[圖3]。剝離靜脈兩端的外膜，以免吻合時被縫入管腔而引起血栓。最后，以冷肝素血充盈大隱靜脈，置于4℃生理鹽水中備用。

  • 3

    建立體外循環　在切取大隱靜脈的同時，建立體外循環。

  • 4

    顯露冠狀動脈　采用不同方法顯露各支冠狀動脈，如用大塊紗布墊在左后方略向右墊起以顯露左前降支[圖4]，又可由助手將心向上向左翻起以顯露右冠動脈主干等。

  • 5

    冠狀動脈造口　以手指觸摸增厚的狹窄段，在冠狀動脈的遠端，找出血管，選擇適當吻合的部位，用利刀作一縱行切口，切開后再用剪刀擴大，切口長度約為血管直徑的兩倍[圖5-1～2]。

  • 6

    阻斷冠狀動脈準備吻合　如從血管切口有稀釋血液回流，可用小紗布推子輕壓切口的兩端;若血流較多而影響手術操作時，可用無創傷鉗夾或用絲線深縫繞在切口的兩端血管，輕加牽引以阻斷血流[圖6]。

  • 7

    大隱靜脈冠狀動脈吻合　將移植的大隱靜脈段倒置，使其近端與冠狀動脈遠端吻合而其遠端與主動脈吻合，以免靜脈瓣阻礙血流。冠狀動脈直徑較大者可用連續縫合;直徑較小者則用間斷縫合;但多數采用連續與間斷縫合結合使用。方法是在吻合口一側用8-0雙頭無創針線作一雙褥式縫合線，然后在一側做連續縫合1/3圈，另側縫合其余的2/3[圖7]。吻合時應內膜對內膜，既要縫得緊密不漏血，又不能過緊而導致管腔狹窄。吻合畢，注射肝素液于移植的大隱靜脈段內，并即復溫，開放主動脈阻斷鉗，使心臟復跳。

  • 8

    大隱靜脈升主動脈吻合　待循環穩定后，用一無創傷側壁鉗夾住部分升主動脈的前壁。在被夾部分的前壁上，切除一小塊橢圓形切口，若用特制的打洞器更為方便。每個移植的靜脈應用其各自的主動脈吻合口，通常升主動脈可容納3個吻合口[圖8]。

  • 9

    隨后，將大隱靜脈的遠側端按所需長度修剪整齊，在升主動脈切口與大隱靜脈遠側端用5-0雙頭針做褥式縫合[圖9-1～3]，暫不結扎，沿吻合口之半周做連續縫合;再用另一針做對側的連續縫合，最后留1～2針，松開大隱靜脈段上的血管阻斷鉗，讓血液回流以排除氣泡，然后緩緩開放主動脈側壁鉗，結扎最后一針縫線。亦可在結扎后經移植靜脈壁插針排氣。

  • 10

    關閉胸部切口　吻合口縫合妥當，情況平穩后，緩慢停止體外循環。仔細止血后關胸。

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