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食管肌層切開術

食管肌層切開術術前準備

  • 1

    ①糾正水電解質紊亂。

  • 2

    ②充分治療肺部并發癥，待急性期消退。

  • 3

    ③有嚴重潴留性食管炎時，粘膜及粘膜下層組織脆弱，易造成穿孔，需經3～4周內科治療，食管鏡檢查見粘膜愈合后再考慮手術。

  • 4

    ④手術前3d給甲硝唑0.2g，每日3次口服，清潔食管。

  • 5

    ⑤手術前1d晚睡前及術日晨置一無側孔胃管，清潔食管內積存食物、殘渣及分泌物，并保留胃管，以減少麻醉誘導時誤吸的危險。

  • 6

    ⑥術前一天晚睡前，肌注鎮靜劑。

食管肌層切開術手術過程

  • 1

    切口的選擇：

  • 2

    食管肌層切開術的進入途徑，有經胸入路和經腹入路兩種，有時經胸入路較好，有時經腹入路兩種，有時兩者皆宜。正確地選擇切口對手術的成功非常的重要。

  • 3

    ①經胸入路：經胸切口對暴露賁門比腹部切口好，切開及剝離肌層比較容易而且充分，可作范圍長的肌切開術，肌層的上段切口不受限制，損傷粘膜的機會少，尤其對食管下端顏痕組織多而脆弱者，膈食管裂孔不受損傷，可避免術后膈疝的發生，而且可更廣泛地選擇合適的抗返流技術，同時還可對合并的疾病如食管平滑肌瘤、憩室及癌等施行手術治療。

  • 4

    ②經腹入路：腹部切口有操作簡單、損傷小和術后恢復快等優點，對老年和體弱和病人經腹部途徑危險性小，操作也較快，還可對腹部進行檢查，如有病變可一并施行手術治療。缺點是暴露問題尤其結肥胖的病人。需要在賁門區進行廣泛解剖不能提供足夠的視野，由于肌層的上段切口受到限制，不得不進行賁門部的解剖，賁門結構受到破壞，可能發生返流，因此必須考慮行Nissen胃底折疊術抗返流，然而在失弛緩癥食管蠕動缺乏的情況下，全胃底折疊術所形成的阻塞又太過分了。

  • 5

    手術方法

  • 6

    ①經胸入路食管肌層切開術：手術經第7或8肋間后外側進胸，將肺推向前上方，切斷下肺韌帶直至下肺靜脈，縱行切開縱隔胸膜，小心保護迷走神經，近端抵達主動脈弓，遠端達膈肌，暴露并游離出食管并繞以紗帶提起。將腹段食管和胃食管接合部一小段拉入胸內，一般不需切開裂孔。也有少數不能將胃食管接合部位拉入胸貌合神離的，可在裂孔前外側部做一小切口，但在做完肌層切開后，必須縫合關閉，避免腹腔內容物疝入胸腔。以左手握住食管，在左右迷走神經之間縱行切開食管肌層一小口，一直到達粘膜下層，然后以鈍頭鉗向上和向下做鈍性分離，以此處延長肌層切口，近端應超過狹窄段食管2cm，遠端至食管胃接合部并向胃壁延伸，最長不超過1cm，數毫米即可。在食管胃連接處有一橫行小靜脈，以此作標記，切口不得起越此靜脈，否則將并發返流。肌層切開完成后，將切開肌緣向兩側游離，達到食管周一半或更多一點，游離完畢食管粘膜能從切開處自然膨出，這樣就減少了術后由于瘢痕形成，使切開的肌層重新愈著在一起的可能。也有的作者主張將游離的肌瓣切除一條。操作過程中要始終注意保護迷走神經和避免切破粘膜，發生穿孔。當肌層切開游離后經胃管注氣，檢測是否粘膜破損，經證實無漏口存在后，仔細止血，即使有小出血點也應充分止血，以免血塊機化收縮引起狹窄。完成上述操作后將食管放回縱隔內，使食管胃接合部恢復到正常的腹腔位置。縱隔胸膜間斷縫合，常規置閉式引流管，關閉胸腔。

  • 7

    ②經腹食管肌層切術：取上腹劍突和臍間縱行正中切口或左正中旁切口，切斷三角韌帶，將肝左葉向右下方推開，暴露賁門部和膈裂孔。切開覆蓋食管腹段的腹膜，游離出食管，在食管遠端繞以紗帶并向下牽拉，暴露迷走神經之間切開食管肌層，方法與經胸食管肌層，方法與經胸食管肌層切開術大致相同。由于食管位置深，顯露欠佳，如需向食管近端延伸，切開肌層較長一段時更為困難。

  • 8

    ③經胸食管肌層切開術同進行抗返流手術：從食管肌層切開術完成后，以繞食管的紗帶向上拉，使食管從后縱隔提出，切斷胃食管接合部的裂孔附著處，膈食管膜前反折，腹膜后脂肪及腹腔，游離胃食管接合部至膈肌的附著點，切斷并結扎胃左動脈上升支及膈下動脈的分支。至此整個胃食管接合部及部分胃底即可提入胸腔，切除胃食管接合部的脂肪墊。

  • 9

    建立MarkⅣ抗返流手術：牽開裂孔的前部顯露出膈肌右腳的腱部，在食管后方經裂孔用粗絲線縫合4針，暫不打結，食管的遠端5cm部分以胃底包繞2/3周徑，以間斷褥端式將胃底分為先后兩排固定在距胃食管接合部2cm和5cm處，當第2排線結扎后，線不剪除，自膈腱部兩側從腹腔內面向胸腔面穿出，將抗返流機制置于膈下，收縮兩針縫線并結扎。最后結扎4針膈腳縫線，裂孔部要留有能順利通過一指寬度的間隙，置閉式引流管后逐層關胸。

  • 10

    ④經腹食管肌層切開術同時加抗返流術：在完成食管肌層切開術之后，將膈肌右腳在食管后方以粗絲線縫合3～4針。

  • 11

    完全胃底包繞術：即胃底經食管遠端作折疊，并作360°包繞，僅限于食管遠端3cm。在完成包繞后的胃底隧道寬度要合適，不能太松也不能太緊，太松無抗返流作用，太緊會造成阻塞，以能夠容納一50F擴張器或一指順利通過為準。

  • 12

    不完全胃底包繞術：將胃底折疊，包繞下端2/3周，長度為5cm。具體作法是將胃的前后壁固定在食管右側壁上，此處恰好是食管肌層未損傷部分。

  • 13

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