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受區骨（肌、皮）移植術

受區骨（肌、皮）移植術術前準備

  • 1

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受區骨（肌、皮）移植術手術過程

  • 1

    體位　病人體位應兼顧供區及受區，以便供區和受區同時開始手術。如確有矛盾，應先照顧供區手術，待供區手術基本完成后，再調整體位。

  • 2

    切口　根據切取受區病變和顯露接受血管(包括動脈、伴行靜脈和淺靜脈，如橈動、靜脈及頭靜脈)的需要，設計切口。如一個切口難以兼顧兩者，特別是受區有輕度感染時，常另作切口顯露接受血管，使血管吻合能在清潔切口內進行，以減少感染的機會。

  • 3

    切除病變組織　總的要求是病變組織必須徹底切除。

  • 4

    ⑴瘢痕組織(包括皮膚及軟組織瘢痕)應徹底切除，使移植的骨骼有一個血供良好的移植床。

  • 5

    ⑵骨折后骨不連，外傷性或炎性骨缺損者，應切除硬化骨端，鑿通骨髓腔，形成新的創面，以利愈合。

  • 6

    ⑶對先天性脛骨假關節，應全部切除假關節兩端及周圍的纖維組織和不正常的骨組織。切除后，不但兩骨端為正常骨組織，其周圍也應是正常的肌肉和皮下組織。

  • 7

    ⑷低度惡性骨腫瘤的瘤段切除時，兩端至少應距腫瘤組織3～5cm，并在術中取骨髓組織切片，檢查切除是否徹底。

  • 8

    顯露接受血管　肢體的接受血管一般選用主要動脈的分支，如肱動脈的分支有肱深動脈、旋肱前、后動脈、尺動脈、橈動脈等，股動脈的分支有股深動脈、旋股內、外側動脈、腓動脈、脛前、后動脈等。靜脈除選用伴行靜脈外，還應準備1～2支淺靜脈，如頭靜脈，貴要靜脈、大、小隱靜脈及其分支。按解剖部位顯露接受血管，在手術顯微鏡下分離一段，暫不切斷，用顯微血管夾阻斷接受動脈，松開止血帶，觀察肢體血供情況。如無血供障礙，此動脈才可切斷作端端吻合;如有血供障礙，則此動脈不能切斷，只能作端側吻合，或另選接受血管。另外，還須注意接受血管的外徑和長度，最好與移植血管的外徑接近，并可切取較長的長度，以便與接受血管吻合。

  • 9

    移植骨(骨膜)的固定　移植骨與接受骨之間必須作內固定，但以簡單、實用為原則。髓內釘因破壞骨內膜，一般不用。如移植骨比接受骨細小，可將移植骨嵌入接受骨的骨髓腔約2cm，然后用2枚螺釘固定[圖1⑴]。如供骨與受骨的大小相仿，可將每個骨端各自鋸成l形，互相對合，用2枚螺釘固定[圖1⑵]。也可以將一端嵌入，另一端作l形固定[圖1⑶]。因此，供骨切取的長度應比實際缺損長4～5cm。

  • 10

    如為骨膜移植治療骨不連，可待骨端內固定后，將骨膜展開，包繞骨折部位的周圍，移植骨膜邊緣與接受骨骨膜間斷縫合固定。如骨膜移植用以治療骨缺損，可先行嵌入植骨，或骨上植骨，或髓腔內植骨，或先用接骨板螺釘固定骨折端，折端間缺損用松質骨填充，再用骨膜包繞，并與受骨骨膜間斷縫合固定。

  • 11

    血管縫合　移植骨或骨膜固定后，即可縫合血管。如為清潔切口，血管縫合可在原切口內進行;如為污染切口，最好另作切口顯露接受血管，然后將移植骨骼的血管蒂，經皮下隧道引入清潔切口，進行縫合。縫合方法可切斷接受血管，與移植骨骼的血管蒂作端端吻合;如受區僅有1根動脈供血，則只能作端側縫合。如受區除骨缺損外，同時有主要動脈缺損，則應行腓骨移植修復骨缺損，同時將腓動、靜脈嵌入缺損血管之間，恢復血流[圖2]。

  • 12

    縫合順序一般先縫合1根靜脈，后縫合1根動脈，最后再縫合1根靜脈。如伴行靜脈外徑一大一小，小的伴行靜脈可不縫合，因為部分血液可通過骨髓腔回流。血液循環重建后，移植骨骼上附著的肌肉即有活躍出血，靜脈充盈，并有回流。

  • 13

    血管縫合前，應將移植血管和接受血管轉至淺部互相對合，并適當修剪，使長度合適，并注意避免扭曲或形成銳角。

  • 14

    縫合　徹底止血后，逐層縫合切口，注意血管吻合口必須有肌肉覆蓋。皮膚如有缺損，可用局部皮瓣轉移或中厚皮片移植。為防止血腫形成，應置膠皮片引流或負壓引流。

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