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胸廓外成形術

胸廓外成形術術前準備

  • 1

    肺結核病人應先行抗結核藥物治療1～2周，術前1～2日加用青霉素。肺切除術后錢腔不能消滅，需在術后2～3周進行胸廓成形術者，如胸腔內沒有感染，除尚需繼續注射鏈霉素外，可在術前1～2日注射青霉素;如有感染，則應早期持續應用有效的抗生素治療。

  • 2

    胸腔內有積液的病人，術前應作胸腔穿刺，抽盡積液，并在胸內注射青霉素;感染嚴重者，應先作胸腔引流，在中毒癥狀消退后再作胸廓成形術。

  • 3

    病人的一般情況和呼吸功能應盡可能改善，長期臥床的病人應每日起床活動1～2小時，直到自由活動時不氣急，安靜時脈搏每分鐘不超過100次，才可進行手術。

胸廓外成形術手術過程

  • 1

    以第1期胸膜外胸廓成形術為例。

  • 2

    體位、切口　側臥位，術側手臂消毒包扎后置于身旁，使肩胛骨放松，以利術中將該骨抬起。作后外側切口，上端起自肩胛骨上緣或肩胛岡平面，沿棘突與肩胛骨內緣間的中線向下，在肩胛骨下角以下約3cm處向前繞過肩胛下角，直達第6或第7肋骨腋中線。

  • 3

    顯露上部肋骨　切開皮膚、皮下組織后，顯露肌層，在切口后段切斷斜方肌和菱形肌，前段切斷背闊肌及前鋸肌。分開肩胛下疏松組織，提起肩胛骨。在肩胛骨與第5肋骨之間安真壞小號胸腔自動拉鉤，將肩胛骨向上抬起，即可顯露第2肋骨以下各肋。切斷第5肋骨以上的上后鋸和前鋸肌在肋骨的附著處，進一步擴大顯露。在第6肋骨以下的前鋸肌附著點，一般不需要切斷[圖2-1]。

  • 4

    識別第1、2肋骨　第1第第2肋骨的外形與其他甩骨不同，二者的上、下側均增寬成面，內、外側同變薄成緣，即具上、下面和內、外緣;而其他肋骨則具上、下緣和內、外面。在第2肋骨的中段上面，除有前鋸肌附著外，還有后斜角肌附著;第1肋骨的上面有中斜角肌，外緣有前鋸肌，內緣結節上有前斜角肌附著。在前斜角肌結節前有鎖骨下靜脈，結節后有鎖骨下動脈，緊貼第1肋骨轉向腋窩。在顯露第2和第1肋骨時，必須將這些肌肉附著點切斷;在切前斜角肌時，必須十分注意，以免損傷鎖骨下動、靜脈，造成大出血的危險[圖2-2、3]。

  • 5

    切除第3肋骨　切開第3肋骨[圖2-4、5]。在橫突上、下剪開橫突間肌腱和韌帶，有咬骨鉗將橫突與殘留的肋骨后端咬除，殘端用紗布暫時填塞止血[圖2-6]。如前端切除不夠，可再用骨膜剝離器剝離骨膜：先剝內面，再剝上、下緣，則外面將自行分離;然后，用咬骨鉗或骨剪齊肋骨軟骨關節處切斷。

  • 6

    切除第2肋骨　剪斷后斜角肌在第2肋骨的附著處[圖2-7]，在骨膜下切除第2肋骨。因第2肋骨的斜面與第3肋骨不同，故應先切開和剝離外緣的骨膜，然后剝離上、下面，最后剝離內緣。

  • 7

    切除第1肋骨　在切除第2肋骨后才能顯露第1肋骨。切除第1肋骨時需特別謹慎。將前鋸肌和中斜角肌附著處剪斷后，仔細切開第1肋骨外緣骨膜，用骨膜剝離器將外緣骨膜剝開(有時肋間肌附著處不能剝開時可予剪斷)，然后剝離肋骨下面。剝離時，用力方向應與肋骨走向平行，且應以兩手握住剝離器，左手握在剝離器前段，使剝離動作平穩，不致向內滑脫而誤傷鎖骨下動、靜脈或臂叢神經。剝開下面后，以同樣方法改用圓刃剝離器剝開肋骨上面。最后剝離內緣。剝離時，應注意將左手指保護剝離器尖端，使其與鎖骨下動、靜脈隔開[圖2-8]。在將內緣骨膜大部剝開后，可見前斜角肌附著在前斜角肌結節上;同樣，應在手指保護下，緊貼骨面，切斷附著處[圖2-9]。內緣分離后，第1肋骨前段后上方的鎖骨下動、靜脈即自行塌陷。切斷第1肋骨后段，將該骨向外拉開，使其前段顯露更加滿意。將前段尚未完全剝開的骨膜剝開后，在貼近胸骨處剪斷，即可摘除第1肋骨[圖2-10]。

  • 8

    引流、縫合　檢查無出血后沖洗創面;如肋骨殘端尚有出血，可用骨蠟止血。最后將肩胛骨復位，分層縫合切口。肩胛下區放引流積血(一般在24小時內可流出300～400ml)，既利壓縮，又可減少感染機會。在上胸部和腋下墊置大量碎紗布，用膠布加壓包扎，使局部胸壁保持塌陷。

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