近年來肺血栓栓塞癥這一疾病受到了廣大醫(yī)學界的關(guān)注。我們大家了解肺血栓栓塞癥這一疾病也不多，但是這一疾病也是會在生活中出現(xiàn)的。為了更有效的治療肺血栓栓塞癥，認識肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南是很有必要的。那么到底肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南有哪些？下面我們就來看看權(quán)威的專家是怎么說的吧：

肺栓塞(pe)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(pte)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。pte為pe的最常見類型，占pe中的絕大多數(shù)，通常所稱pe即指pte。肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死(pi)。引起pte的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(dvt)。pte常為dvt的并發(fā)癥。pte與dvt共屬于靜脈血栓栓塞癥(vte)，為vte的二種類別。

1.癥狀

pte的臨床癥狀多種多樣，不同病例常有不同的癥狀組合，但均缺乏特異性。各病例所表現(xiàn)癥狀的嚴重程度亦有很大差別，可以從無癥狀到血流動力學不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。

以下根據(jù)國內(nèi)外對pte癥狀學的描述性研究，列出各臨床癥狀、體征及其出現(xiàn)的比率：(1)呼吸困難及氣促(80%～90%),是最常見的癥狀，尤以活動后明顯。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心絞痛樣疼痛(4%～12%)。(3)暈厥(11%～20%)，可為pte的唯一或首發(fā)癥狀。(4)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(55%)。(5)咯血(11%～30%)，常為小量咯血，大咯血少見。(6)咳嗽(20%～37%)。(7)心悸(10%～18%)。需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血〉者不足30%。

2.體征

(1)呼吸急促(70%)，呼吸頻率>20次/分，是最常見的體征。(2)心動過速(30%～40%)。(3)血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。(4)紫紺(11%～16%)。(5)發(fā)熱(43%)，多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱(7%)。(6)頸靜脈充盈或搏動(12%)。(7)肺部可聞及哮鳴音(5%)和(或)細濕羅音(18%～51%)，偶可聞及血管雜音。(8)胸腔積液的相應(yīng)體征(24%～30%)。(9)肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂(23%)，p2>a2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。

3.深靜脈血栓的癥狀與體征

注意pte的相關(guān)癥狀和體征，并考慮pte診斷的同時，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在dvt，特別是下肢dvt。下肢dvt主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。

4.動脈血氣分析

常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差[p(a-a)o2]增大。部分患者的結(jié)果可以正常。

5.心電圖

大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括v1-v4的t波改變和st段異常;部分病例可出現(xiàn)siqⅢtⅢ征(即i導s波加深，ie導出現(xiàn)q/q波及t波倒置);其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導阻滯;肺型p波;電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而呈動態(tài)變化。觀察到心電圖的動態(tài)改變較之靜態(tài)異常對于提示pte具有更大意義。

6.胸部x線平片

多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。可表現(xiàn)為

7.超聲心動圖

在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價值。對于嚴重的pte病例，超聲心動圖檢查可以發(fā)現(xiàn)右室壁局部運動幅度降低;右心室和(或)右心房擴大;室間隔左移和運動異常;近端肺動脈擴張;三尖瓣反流速度增快;下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷。這些征象說明肺動脈高壓、右室高負荷和肺原性心臟病，提示或高度懷疑pte，但尚不能作為pte的確定診斷標準。超聲心動圖為劃分次大面積pte的依據(jù)。檢查時應(yīng)同時注意右心室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺原性心臟病，對于明確該病例存在慢性栓塞過程有重要意義。若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，同時患者臨床表現(xiàn)符合pte，可以作出診斷。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓而確定診斷。

8.血漿d-二聚體(d-dimer)d-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個特異性的纖溶過程標記物。在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。d-二聚體對pte診斷的敏感性達92%～100%，但其特異性較低，僅為40%～43%左右。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使d-二聚體升高。在臨床應(yīng)用中，d-二聚體對急性pte有較大的排除診斷價值，若其含量低于500μg/l，可基本除外急性pte。酶聯(lián)免疫吸附法(elisa)是較為可靠的檢測方法，建議采用。

9.核素肺通氣/灌注掃描是pte重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。但是由于許多疾病可以同時影響患者的肺通氣和血流狀況，致使通氣/灌注掃描在結(jié)果判定上較為復雜，需密切結(jié)合臨床進行判讀。一般可將掃描結(jié)果分為三類

(1)高度可能

10.螺旋ct和電子束ct造影

能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是pte的確診手段之一。pte的直接征象為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影(敏感性為53%～89%，特異性為78%～100%);間接征象包括

11.磁共振成像(mri)對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過敏的患者。mri具有潛在的識別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)。

12.肺動脈造影為pte診斷的參比方法。其敏感性約為98%，特異性為95%～98%。pte的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷;間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。如缺乏pte的直接征象，不能診斷pte。肺動脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%，應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證。如果其他無創(chuàng)性檢查手段能夠確診pte，而且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療時，則不必進行此項檢查。