一、發病原因
TTP為不常見的血栓性疾病。國內外均陸續有報道。女性多見，無明顯種族差異。發病年齡可以從嬰幼兒至90歲，高峰期在30～37歲，中位數年齡為35歲。病因未明，尚無特效治療，因此預后差。目前推測主要是由于小血管病變，可有毒素、藥物過敏、細菌或病毒感染、自身免疫、膠原性疾病等學說，但均未能證實。常見于伴有小血管病變的疾病，如紅斑性狼瘡、多發性動脈炎、舍格倫綜合征和類風濕性關節炎等。由于小血管病變，微血管的彌漫性病變，使血管內溶血促進血栓形成。臨床上有時與溶血性尿毒癥綜合征(HUS)不易鑒別。現有作者認為TTP與Hus是同一疾病的兩種不同表現，當腎臟病變突出時稱HUS，現時中樞神經系統癥狀突出時稱TTP，前者多發于小兒，后者多發于成人，并將之稱為血栓性微血管病(Thrombotic microangiopathy，TMA)。
二、發病機制
1.病理改變
TTP屬于微血管病，全身微動脈和毛細血管均可受累。過度增生的內皮細胞和血小板性微血栓堵塞了血管，這種不完全的堵塞造成紅細胞在通過微血管時損傷形成碎片細胞(裂細胞)。光鏡下微血栓呈顆粒狀，PAS和GIEMSA染色陽性，免疫熒光和電鏡研究均證明這種血栓主要成分是纖維素和血小板，偶爾也能發現補體和免疫球蛋白。由于內皮細胞過度增生，導致有些血栓出現在內皮下。雖然不像通常的炎癥病理那樣有炎細胞浸潤，但是受累血管的內皮細胞還是有形態學和功能改變。電鏡下這些細胞腫脹，胞質內像微管樣的纖維素成分很多。在血小板聚集區域的內皮細胞包含有大量的胞質成分，內質網表面粗糙，線粒體增多，高爾基區變大，還有大量的溶酶體。血管損傷部位極為廣泛，沒有特異性，但是以腎臟、腦、脾、胰腺、心臟和腎上腺等部位最為常見，尤其是來源于心、腎、腦的內皮細胞更容易被體內的TTP血漿損傷。皮膚、牙齦和骨髓活檢可以發現30%～50%的患者有損傷證據。最常見的出血部位是受損血管附近，這些地方表現為紫癜，是皮膚活檢的理想部位。雖然胰腺和腎臟出血和栓塞最常見，但是最廣泛的出血經常發生在腦部，從而導致更嚴重的結果。
2.發病機制
（1）vWf多聚體異常：
vWf(von Willebrand factor)主要由內皮細胞及巨噬細胞產生，在血小板聚集的起始階段起重要作用。vWF是正常止血過程中必需的成分，在高剪切力血流狀態時內皮細胞表面、血小板表面受體和vWF多聚體三者之間就會相互作用，導致血小板與內皮細胞黏附。vWF缺乏或分子結構異常會導致一種較常見的遺傳性出血性疾病——血管性血友病(vWD)。另一方面，vWF水平過高會造成慢性內皮細胞損傷，可導致血栓性疾病。vWF被分泌到血漿后要經歷酶解過程，酶切位點是其A2結構域的Tyr842-Met843，執行這一酶切作用的是vWF切割蛋白(Vwf cleavage protein，vWFCP)，亦即凝血酶敏感蛋白1基序的裂解素和金屬蛋白酶家族成員13(adisintegrin and metalloproteinase with thrombospodin type 1 motif 13，ADAMTS13)。vWF多聚體越大，止血活性越強。在復發性TTP患者易出現超大分子量的vWF多聚體，在高剪切力情況下與血小板結合能力要比平時強的多，從而形成廣泛的微血栓。Moake等認為超大vWF多聚體的出現可能是由于內皮細胞過度分泌vWF或降解vWF的酶系統缺乏所致，這一推測為后來的研究所證實。1996年，Furlan和Tsai分別證明在二價金屬離子條件下一種金屬蛋白酶切割vWF，其缺乏可導致超大vWF多聚體形成，這種金屬蛋白酶即vWFCP。以后的研究進一步證實vWFCP結構缺陷與家族性TTP密切相關，而后天獲得性vWFCP自身抗體則會造成非家族性TTP。TTP患者正常vwf可能不足。另外，內皮細胞及巨噬細胞還產生可以構建比正常血漿中的最大的多聚體還大的多聚體類型，稱為ULvWf(unusually largevWf)。當內皮細胞受損時，ULvWf釋放人血，ULvWf可與血小板表面受體GPⅡb-Ⅲa結合并誘導血小板聚集，其效率比正常最大的vwf多聚體還高。正常血漿中存在vwf粘附蛋白酶，但在慢性反復發作的TTP患者中，缺乏這種蛋白酶，這與TTP的反復發作有關。已發現在急性TTP患者中存在抗VWf粘附蛋白酶的抗體，這可能是導致其缺乏的原因。
（2）內皮細胞受損：
內皮細胞損傷被認為是TTP發病機制中關鍵的啟動因素，可導致血小板聚集并在腦、腎和其他器官微血管內形成血小板血栓。一般來說，正常狀態下微血管內皮是抗凝的。但是一旦被破壞或激活，內皮細胞將喪失抗凝活性而變成促凝物。Hamilton等發現在暴露于補體復合物C5b-9幾分鐘內人臍靜脈內皮細胞可釋放內皮細胞微粒(Endothial micropaiticles，EMPs)，在TNFa存在24～48h內EMPs可表達組織因子、結構抗原CD31和CD51，并且體現了促凝活性。Jimenez等發現TTP患者血漿可誘導腦和腎的EMPs水平增高5倍，促凝活性增高2～3倍，并且使細胞間黏附分子(ICAM-1)表達增高3倍，VCAM-1增高13倍，而對照組血漿和ITP患者的血漿則無此作用，表明TTP發生可能主要與內皮細胞激活有關。臨床發現在TTP急性期EMP水平顯著增高，恢復期時EMP水平與對照組相當。因此他們推論從EMP水平及激活標記物表達來看，TTP患者血漿可激活并誘導微血管內皮細胞損傷。最近他們以TTP患者的血漿誘導微血管內皮細胞發現釋放出來的EMP高表達激活相關標志CD62E和CD54，進一步支持內皮細胞激活在TTP發病學的作用。促凝物EMP的釋放可能在TTP中有主要作用。EMP可能是一種有前景的判斷TTP甚至其他血栓性疾病激活和內皮損傷的標志物。EMP可能觸發或擴大血小板微血栓的形成。對EMP的深入研究有助于深化TTP或血栓性微血管病的認識。TTP患者血清可引起體外培養血管內皮細胞受損，但其機制尚未完全明確。內皮細胞受損可能與下列因素有關；
①抗GPIV抗體的作用；CD36(GPIV)存在于血小板、單核細胞及微血管內皮細胞上，已被證實TTP患者存在抗GPIV的自身抗體，這些抗體通過與血小板及內皮細胞上的抗原相互作用從而引起血管損害，
②氧化物對內皮細胞的損傷作用，流體剪切力增高可刺激內皮細胞合成和分泌NO，高濃度的NO對內皮細胞有毒性作用，并可刺激炎癥細胞釋放IL-1、TNF-a，激活白細胞，中性粒細胞釋放的氧自由基可損傷內皮細胞。
（3）內皮細胞凋亡：
TTP患者血漿存在某些物質，可誘導微血管內皮細胞凋亡。急性TTP和散發性TTP患者的血漿可以誘導源于腎、腦、皮膚的原代微血管內皮細胞發生凋亡，但不能誘導肺和肝臟的微血管內皮細胞發生凋亡。血漿內何種物質誘導微血管內皮細胞發生凋亡目前尚不清楚。有報道TTP患者血漿sFas及sFasL水平明顯增高，推測Fas-FasL與內皮細胞凋亡有關。
（4）血小板凝聚蛋白(P37)抑制物功能異常：
TTP血漿中存在血小板凝聚蛋白(P37)，它與血小板CD36(GPIV)相結合，在不依賴vwf情況下可誘導血小板聚集。在正常人及治愈的TTP患者，P37可被IgG完全抑制，形成P37-IgG復合物，而在TTP患者，P37抑制物缺乏或存在功能缺陷，以致血小板粘附、聚集、血栓形成。另外，P37可與內皮細胞結合，使內皮細胞受損，并能調節血小板與內皮細胞之間的相互作用。
（5）PGI2不足：
血管內皮細胞可合成PGI2。正常情況下，PGI2可抑制細胞因子和切應力誘導的血小板粘附及聚集。而TTP患者PGI2水平明顯下降從而導致血小板聚集。TTP患者PGI2分泌不足或血漿中可能存在某些可抑制血管內皮細胞產生PGI2的物質，但具體機制未明。
（6）鈣離子依賴的半胱氨酸蛋白酶(caIpain)的作用：
TTP患者血漿中calpain與血小板微粒、血小板表面GPIx及GPⅡbⅢa相結合，并能降解vwf，降解后的vwf更易與血小板結合，促進血小板聚集。另外，一種非鈣離子依賴的半胱氨酸蛋白酶(cathepsin)也能降解vwf，參與血小板聚集。
（7）其他因素：
雌激索分泌過多可能在妊娠婦女的TTP中起一定作用，但目前未能確定。
