惡性組織細胞病鑒別

　　惡性組織細胞病應與反應性組織細胞增多癥、急性白血病、骨髓轉移癌、再生障礙性貧血等疾病鑒別。

　　本病的臨床表現多種多樣且無特異性，因此單根據臨床表現極易發生誤診，綜合國內報道的669例初診誤診率高達69.4%。國內文獻報道的誤診病種多達70多種，常易誤診的情況：①因發熱、出血、全血細胞減少而診為再生障礙性貧血、急性白血病等;②因發熱、黃疸、肝脾大而誤診為黃疸性肝炎、肝硬化、膽道感染等;③因發熱持續不退伴有胃腸道癥狀而誤為傷寒、敗血癥、腸結核等;④因便血、腹瀉或腹部腫塊而考慮為腸道腫瘤、淋巴瘤、潰瘍性結腸炎等;⑤因發熱、咳嗽、氣短、胸液而誤為肺部感染、肺腫瘤、肺結核等;⑥因發熱、血尿、水腫而診為腎小球腎炎、泌尿系感染、甚至尿毒癥;⑦因發熱伴截癱、腦神經麻痹或抽搐而誤為腦炎、脊髓炎、顱內腫瘤;⑧因發熱伴有心包積液或胸腹腔積液而誤為多發性漿膜炎;⑨因鼻咽部潰瘍而誤為壞死性肉芽腫;⑩因發熱、皮膚結節潰瘍或紅斑而誤為皮膚結核、非化膿性脂膜炎、蕈樣霉菌病等。此外，有不少病例誤為外科疾病而施行手術探察，故應提高對本病的警惕。

　　有骨髓的細胞形態學的支持，可以幫助診斷，但是許多非腫瘤性疾病也可引起反應性組織細胞增多，常與本病鑒別。

　　1、反應性組織細胞增生的概念

是指有明顯的原發病存在，由于原發病的某些因素的刺激而發生組織細胞增生，待原發病去除、刺激減輕后增生的組織細胞可自然消失。當原發病診斷明確而組織細胞反應性增生程度較輕時，后者易被忽視。但若重癥患者，其組織細胞反應強烈，而原發病診斷不明時易誤診為“惡組”。已知某些感染性疾病如結核病、傷寒、布氏桿菌病、瘧疾等可引起骨髓組織細胞增多，并有吞噬血細胞現象。過去對組織細胞增生的概念及分類比較混亂，20世紀70年代提出將反應性組織細胞增生分為3類

①感染性：

繼發于感染性疾病，包括上述疾病及肝炎，傳染性單細胞增多癥等;

②變態反應性：

繼發于結締組織病、藥物過敏、皮炎性淋巴結病及某些疫苗接種反應;

③惡性腫瘤性疾病：

在未轉移到骨髓時亦可有組織細胞增生。

　　20世紀70年代初張之南等通過隨訪工作，發現原診斷為惡組的部分病例，經過數年之后仍存活，有的發展為典型的類風濕性關節炎;有的以后查出為紅斑狼瘡;有的發現為遷延型肝炎;有的無任何疾病跡象。重新復習這些病例、過去的臨床表現及骨髓細胞形態，結果：臨床上發病很像“惡組”，有高熱、蒼白、肝脾大、全血細胞減少，個別有出血傾向，其中1例當時血壓已下降至80/57mmHg，自動出院。大多病情十分兇險。但骨髓細胞形態大都是單核樣和淋巴樣細胞，個別有異型細胞，但為數不多(不超過1%)，僅有1例數量較多(約20%)，血壓下降自動出院，當時并無關節癥狀，多年后關節明顯畸形變形，實為類風濕性關節炎。由此可見，個別反應性組織細胞增生與“惡組”在初期較難鑒別。

　　1979年Risdal等報道19例因病毒感染引起組織細胞增生并有吞噬血細胞現象，其中14例發病前曾接受較長時間的免疫抑制劑治療，病毒檢查陽性，稱之為病毒相關噬血細胞綜合征(virus-associated hemophagocytic syndrome，VAHS)。其后發現不僅病毒可引起噬血綜合征，很多細菌、真菌、甚至近期輸血、腫瘤播散等也可引起，有稱感染相關性噬血細胞綜合征(infection-associated hemophagocytic syndrome)，有稱噬血細胞性組織細胞增生癥(hematophagic histiocytosis)，此外有稱噬血細胞綜合征(hematophagic syndrome)者，都是從骨髓細胞學角度提出的，表現為組織細胞增生并活躍地吞噬各種血細胞。

　　已查明許多病原體可引起噬血細胞綜合征：①病毒，如EB病毒、巨細胞病毒、單純性皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、腺病毒、微小病毒B19;②細菌，如腸道革蘭陰性桿菌、流感噬血桿菌、肺炎雙球菌鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流產布氏桿菌、肺炎支原體等;③伯納特立克次體;④結核分枝桿菌;⑤真菌，如莢膜組織胞漿菌、白色念珠菌、新型隱球菌;⑥利什曼原蟲。噬血細胞綜合征的臨床表現隨原發病的不同而不一，最常見的共同癥狀為發熱，以高熱居多，可伴有寒戰、盜汗、納差、體重減輕及肝、脾、淋巴結輕度腫大，部分患者可有出血、皮疹、全血細胞減少、肝功能損害或凝血功能障礙。VAHS尚可有中樞神經系統癥狀，肺部浸潤或腎功能衰竭等多臟器損害癥狀。VAHS常于病前2～6周有病毒感染癥狀。雖然噬血細胞綜合征本質上屬于一種反應性組織細胞增生，如無繼發性感染多在l～8周內自然緩解，但在嚴重病例，其臨床過程極似“惡組”，死亡率可高達30%～40%，病情兇險程度幾乎難于與“惡組”相區別。如Chen等1991年報道10例臺灣兒童由EB病毒引起的爆發性VAHS，臨床表現有發熱、黃疸、肝脾腫大、全血細胞減少、凝血障礙和肝功能異常。骨髓檢查有非典型T淋巴樣細胞及少數B免疫母細胞浸潤，并有成熟組織細胞增生伴吞噬血細胞現象。最初6例曾診斷為惡組，10例均迅速死亡，從發熱到死亡平均生存期為16天，主要死因為凝血功能障礙伴多臟器衰竭和機會致病菌感染。應用血清學鑒定和印跡雜交實驗證實為EB病毒急性感染。

　　2.反應性組織細胞增生的實驗室檢查

　　(1)外周血細胞有不同程度減少：

國內82例反應性組織細胞增生癥就診時已有貧血者占48.4%;全血細胞減少者占14.6%;其余為血小板減少或白細胞減少或三系中2系減少，少數為白細胞增高(7.3%);外周血涂片見到成熟組織細胞者占17.8%(1%～31%)。國外資料中有貧血、白細胞及血小板減少者分別為9l%、80%和88%。

　　(2)骨髓涂片可見組織細胞增多：

細胞大都是成熟型或單核樣及淋巴樣組織細胞，可伴有血細胞被吞噬。個別病例可見少量異常組織細胞或可見到1～2個多核巨細胞。目前認為全血細胞減少不都是組織細胞吞噬血細胞過多所致，而是感染抑制骨髓的結果。

　　(3)其他實驗室檢查：

常有血清谷丙轉氨酶升高、可有氮質血癥、或血膽紅素增加、凝血酶原時間延長、低丙種球蛋白血癥、血α2球蛋白比例增高、乳酸脫氫酶升高等。VAHS患者血清中病毒抗體滴度可升高，病毒培養可陽性。其他原因的反應性組織細胞增生，可遲早出現原發病的征象及相應的實驗檢查所見。

　　3.惡組與反應性組織細胞增生癥的鑒別

1994年馮云等報道1986～1992年確診的噬血細胞綜合征與“惡組”病各13例的異同。

　　可以看出，從臨床表現及細胞形態區別有時確有困難，而病原學檢查及血清鐵蛋白檢測對二者鑒別可能有幫助。有認為血清鐵蛋白在“惡組”明顯高于反應性組織細胞增生癥，但亦有報道兩病的血清鐵蛋白均顯著增高，二者并無顯著差異。此外，中性粒細胞的堿性磷酸酶(NAP)在“惡組”的陽性率和積分極低，而反應性NAP大多數增高。有認為“惡組”細胞分化差有較多的核分裂象，吞噬血細胞現象較少見，而反應性組織細胞分化較成熟，很少出現分裂象，而吞噬血細胞現象極為明顯。我們過去的經驗表明：在沒有合并明顯感染的情況下，可試用腎上腺皮質激素，反應性者用藥2～3天體溫可漸退并可在短期內停藥。雖然有少數患者可再發熱，但可有較長間隔，再用藥體溫仍可退，需視原發病是否已同時治療而定。我們曾對38例反應性組織細胞增生癥進行分析，其中16例原發病不能確定，9例未經特殊治療體溫自然下降，7例口服潑尼松后熱退，熱退后肝脾及淋巴結縮小，血象及骨髓象逐漸恢復正常。而惡組對腎上腺皮質激素反應差，即使體溫有下降，常不能降至正常或下降后短期又上升，且連續應用逐漸失效。有報道有些噬血細胞綜合征應用環孢素A(cyclosporin A)有效。需強調的是，骨髓發現有吞噬現象的組織細胞增多應首先排除反應性者，因為多見，約有半數以上的反應性者較易找到原發病。一般反應性組織細胞增多持續時間不長，多次重復骨髓穿刺檢查變化較大，消失較快。而惡組一旦骨髓出現異常組織細胞后，重復骨髓穿刺異常細胞會逐漸增多。