心房內(nèi)折返性心動過速檢查

1.心電圖特點

(1)典型心電圖特點：

　?、?個或3個以上的連續(xù)而頻速的P′波(房性期前收縮)多出現(xiàn)在QRS波之前，R-P′/P′-R>1，P′波在QRS波后少見。P′波形態(tài)與竇性P波不同。P′-R間期直接受心動過速的頻率的影響。

　　②頻率100～150次/min，個別可大于160次/min。P′-P′間期規(guī)則。大多為陣發(fā)性，即突發(fā)突止。

　　③QRS形態(tài)正常，時限≤0.10s，R-R間期相等。

　?、芸捎蛇m時的房性期前收縮誘發(fā)或終止發(fā)作。

　　⑤發(fā)作時第1個異位P′波是提前發(fā)生的：在每次陣發(fā)性發(fā)作時聯(lián)律間期相等(P-P′間期)。

　?、薮碳っ宰呱窠?jīng)的方法：如頸動脈竇按壓(CSM)不能終止心動過速。但可誘發(fā)IART。

　　⑦可合并房室傳導阻滯，使心室率慢于心房率，但心動過速不終止。

　　(2)對典型心電圖的詳細描述：

　　①心動過速時的P′波形態(tài)與發(fā)作間歇期所見到的房性期前收縮的P′波一般是一致的。異位起搏點常位于心房上部，激動自上而下進行除極，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)P′波直立。但是P′波形態(tài)也可不一致，可隨房內(nèi)折返傳出部位改變而變化，心房除極順序也可因人而異，若異位起搏點源于心房的不同部位，P′波形態(tài)亦各異，例如起源左心房的IART，aVL導聯(lián)的P′波為負向或為等電;起源上腔靜脈的IART，aVL導聯(lián)也為負向，但其Ⅰ導聯(lián)P′波為正;Koch三角IART，aVL、Ⅰ導聯(lián)P′波均為正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)P′波均為負向(個別Ⅱ?qū)?lián)呈負正雙向)。此外，P′波的形態(tài)和電軸還取決于折返環(huán)的位置。例如右心房性IART顯示從右向左的橫面電軸(P′V1負向，P′V5正向);左心房性IART顯示從左向右的橫面電軸(P′V1正向，P′V5負向);額面電軸從上而下者(P′Ⅱ、P′Ⅲ、P′aVF正向)，提示起源于心房上部;額面電軸從下而上者(P′Ⅱ、P′Ⅲ、P′aVF負向)則提示起源于心房下部。

　?、贗ART作時心房率也可為160～200次/min。

　　③IART大多呈陣發(fā)性，也有呈慢性持續(xù)性過程，但很少見。心動過速發(fā)作間隔時間不定，可間隔幾秒、幾小時、數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)年發(fā)作一次。

　?、芊啃孕膭舆^速時，竇房結(jié)也同時被除極而暫時失去自身起搏功能，故于心動過速終止后往往有一個間歇，直至竇房結(jié)的起搏功能重新恢復為止，這段間歇稱之為超速抑制時間，時間越長則表明竇房結(jié)抑制越明顯或竇房結(jié)本身功能減退。

　　⑤誘發(fā)IART的房性期前收縮無P′-R間期延長，P′波固定在QRS波之前。但可因心率變化而略有差異。R-P′>1/2R-R。

　?、抻捎贗ART僅局限在心房內(nèi)發(fā)生，因此P′-R間期延長、房室傳導阻滯等的發(fā)生不影響IART的持續(xù)。

　?、咝姆柯蔬^快時可伴有房室傳導阻滯，在IART中常伴有一度房室傳導阻滯，這是由心率快速時，房室傳導組織尚處于功能性不應期所致。當心房率>200次/min時，常顯示2∶1房室傳導阻滯，這系一種生理性保護機制，使心室率不至于過快。如心房率<200次/min者并發(fā)二度房室傳導阻滯則提示房室結(jié)有病變。心房率通常在小于200次/min時，多呈1∶1的正常傳導。

　　⑧IART的QRS波形態(tài)與竇性心律的QRS波形態(tài)相似，當竇性心律時QRS波表現(xiàn)為心肌梗死圖形、束支阻滯等時，IART的QRS波也發(fā)生同樣變化。

　?、酙ART時可伴有室內(nèi)差異性傳導，原因是P′波傳至束支時，一側(cè)束支已恢復傳導功能，而另一側(cè)束支尚未脫離不應期，則可發(fā)生房性心動過速伴右束支阻滯型室內(nèi)差異性傳導，最常見，而伴左束支阻滯型室內(nèi)差異性傳導很少見。

　　⑩IART時可伴有繼發(fā)性ST-T改變，心動過速時由于心室舒張期縮短，冠狀動脈灌注減少，引起暫時性心肌缺血，導致ST段壓低、T波倒置。如果原有冠狀動脈病變者則更易發(fā)生。這種ST-T的改變標志著冠狀動脈供血不足，有時即使心動過速終止后，ST-T改變?nèi)钥沙掷m(xù)數(shù)小時或數(shù)天，此稱“心動過速后綜合征”。它與運動試驗一樣具有重要意義。

　　?病態(tài)竇房結(jié)綜合征常可合并IART，此稱慢-快綜合征。

　　頸動脈按壓對IART的影響不一，25%可終止，它們都是右心房的折返，心動過速終止前心率常先減慢。頸動脈竇按壓還可導致延緩和阻滯，但這些與心動過速是否終止無關。

　　如果未能記錄到IART發(fā)作開始及終止時的心電圖，則很難與自律性房性心動過速鑒別。

　　2.電生理檢查特點 房內(nèi)折返性心動過速的電生理診斷標準：

　　(1)心房期前收縮刺激在心房相對不應期中形成心房內(nèi)傳導延遲而誘發(fā)。

　　(2)A(P′)波的傳導順序與竇性心搏不同。

　　(3)A～H間期長短與IART的頻率有關，A-H間期短，折返的速度頻率快，但其間期相對性遞增，隨頻率加速而延長。

　　(4)伴有房室傳導阻滯或希-浦阻滯與束支阻滯時，不影響IART的發(fā)作與持續(xù)。

　　(5)應用心房內(nèi)膜標測術及心房起搏術，可判定折返環(huán)路的部位，激動傳導方向與順序。

　　(6)刺激迷走神經(jīng)可誘發(fā)IART，但不終止發(fā)作。有報告，對個別患者也可終止發(fā)作。