小兒系統性紅斑狼瘡一般治療

　　一、治療

　　SLE是一種累及多系統的免疫性疾病，在全身各個系統形成一種非感染性炎性反應，其治療多年來一直停留在皮質類固醇激素和免疫抑制劑方面，沒有很大的突破，但近幾年來，隨著對 SLE發病機制的不斷探討研究，其治療也有了明顯的進展，目前，通過更好的理解SLE發病機制，提出了靶向治療方案

　 　1.一般治療

臥床休息，加強營養，低鹽飲食，避免日光曝曬及預防接種，慎用各種藥物，以免誘發疾病活動，預防感染。

　　2.傳統藥物治療

　　(1)皮質激素：

潑尼松2mg/(kg·d)，總量≤60mg，分次服用;病情控制，實驗室檢查基本正常后改為每天或隔天頓服，劑量逐漸減至0.5～1mg/(kg·d)，小劑量維持療法須持續數年。重癥可用甲潑尼龍沖擊療法：10～30mg/(kg·d)，共3天，3天后用潑尼松1mg/(kg·d)，分次服用。注意血壓，必要時加用血管擴張劑。

　　(2)非甾體類抗炎藥(NSAID)和羥氯喹(HCQ)對于輕度

SLE患兒或有嚴重感染而暫不能應用免疫抑制劑的患兒，此 2類藥物仍是首選的一線藥物，對于皮疹、關節疼痛有效果，且不良反應相對較輕，NSAID主要是消化道刺激癥狀，應飯后服用，且必要時可聯合口服黏膜保護藥;HCQ的明顯不良反應是視力損傷， SLE患兒在服用時，應隔期復查視力。另外，對于成人妊娠期患者是允許使用的。

　　(3)免疫抑制劑

常用藥為環磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等。由于此類藥物對SLE的活動控制不如激素迅速，因此，不提倡作為治療SLE的單一或首選藥。環磷酰胺(CTX)對各類SLE均有效，特別是嚴重腎臟損害如彌漫性增生性腎炎、中樞神經系統和肺損害，早期與激素聯合使用是降低病死率和提高生命質量的關鍵。有人認為環磷酰胺(CTX)靜脈沖擊治療是減少腎纖維化、穩定腎功能衰竭的一種有效方法。其劑量為0.5～1g/m2。每月1次，連用6～8次。首次劑量為0.5g/m2，如無不良反應，第2個月可增至0.8～1g/m2。第8次后改為每3個月1次，維持1～3年。同時將潑尼松減量至0.5mg/(kg·d)。另一環磷酰胺(CTX)沖擊治療方案為8～12mg/(kg·次)，1次/d，連用2天一療程(總量<1g/療程)，至少間隔2周用一療程，連用6療程后改為3個月一療程，維持2年;也有每月一療程，連用6月后停藥的半年方案以及每月1次連用6月，再3個月1次維持2年的長療程治療方案。多數學者認為在環磷酰胺(CTX)靜脈沖擊治療的同時應強調采用大量輸入平衡液體，即水化療法，以求更加安全。SLE的藥物治療的過程中，要注意以下幾點：

　?、?a >急性腎功能衰竭：當肌酐清除率(Ccr)<20ml/min時，可在甲潑尼龍沖擊獲得緩解后，再進行環磷酰胺(CTX)沖擊。沖擊時應充分水化(每天入水量>2000ml/m2)。

　?、诃h磷酰胺(CTX)：近2周內有過嚴重感染，或白細胞計數(WBC)<4×109/L，或對環磷酰胺(CTX)過敏，或2周內用過其他細胞等免疫抑制劑，重癥腎病綜合征表現，血清白蛋白<2g/L時，應慎用環磷酰胺(CTX)。由于兒童SLE的發病高峰在11～15歲，因此，治療時應該考慮青春期發育的問題。目前，在狼瘡腎炎，應用CTX沖擊治療尿蛋白消失后可用硫唑嘌呤維持，劑量為1～2.5mg/(kg·d)。

　?、奂装钡?MTX)與硫唑嘌呤：可分別與激素聯合應用，甲氨蝶呤(MTX)的劑量為0.005～0.01/m2，每周1次頓服，對控制SLE的活動及減少激素應用量有較好的作用，但不適合于重癥狼瘡腎炎和中樞神經系統狼瘡的治療。

　?、墉h孢素(CsA)：由于該藥即有腎毒性并使血管收縮而引起高血壓，故在兒童SLE尚未廣泛應用。

　　3.輔助治療方案

　　(1)血漿置換

　在重癥 SLE患兒中，或是在出現一些不常見的 SLE并發癥時，血漿置換不失為一種較好的治療方法，其具體機制尚不清楚，但可以除去一些致病 Ig和免疫復合物以及炎性反應調節因子，如補體成分等。但應注意的是， SLE患兒體內的 B淋巴系統處于多克隆激活狀態， T淋巴細胞的功能亦不正常，患者經過血漿置換或雙膜過濾后，血液內的 Ig水平急劇下降，促使 B淋巴細胞被激活更明顯，結果產生抗體回彈現象，因此在使用血漿置換療法時，必須同時予患者足量的免疫抑制劑，抑制 T、B淋巴細胞的功能。

　　(2)驍悉

　驍悉多年前即已應用于器官移植后的免疫抑制治療中，其代謝物是嘌呤合成的抑制劑，可抑制 T、B淋巴細胞增殖，目前已有應用于膜性腎病治療的報道。但也有報道驍悉治療狼瘡腎炎時復發率較高 ，因此需要更多的對照實驗進行研究。

　　(3)靜脈注射大劑量丙種球蛋白

適用于某些病情嚴重而體質非常衰弱者或并全身性嚴重感染者。

　　(4)干細胞移植

　干細胞移植最初于 1997年提出， 主要用于難治性 SLE，但其治療效果眾說紛紜，需大量的對照實驗來進一步研究。

　　(5)利妥昔單抗

　利妥昔單抗是抗 CD20抗體，此種藥物對于輕中型 SLE療效佳，且與環磷酰胺聯合應用可取到更好的療效，但其最大弊端是費用較高。

　　4.新的生物制劑

　　(1)LJP394

　LJP394在小鼠模型及早期的人類試驗中顯示有效。其由4條雙鏈寡核苷酸耦合到乙烯乙二醇載體上合成?？膳c dsDNA在不激活免疫系統的基礎上形成復合物，從而降低血液中 dsDNA水平。在小鼠模型中，其與 B細胞表面的 Ig受體結合從而使 B細胞失活或凋亡。在人類試驗中 ，此種制劑可以被耐受，在狼瘡性腎炎中明顯降低了激素及環磷酰胺的用量，可用于維持治療，每周靜脈注射效果更好，然而此種藥物的費用較高， 可能會影響其實用性。

　　(2)抗 CD40L抗體

　CD40屬腫瘤壞死因子家族，在細胞表面表達，其配體在 T細胞表面表達，CD40 2CD40L在刺激 Ig的產生中起重要作用 ，而抗 CD40L抗體可減少Ig的產生。然而研究顯示該2個劑型均不能應用于臨床。

　　5.對癥治療

關節癥狀應用非甾體抗炎藥，皮膚癥狀合并用羥氯喹。

　　6.其他

重癥可用IVIG等治療手段。

　　二、預后

　　兒童SLE的預后與疾病的活動程度、腎臟損害的類型和進展情況、臨床血管炎的表現以及多系統受累的情況有關。彌漫增殖性狼瘡腎炎(Ⅳ型)和持續中樞神經系統病變預后最差。該病死亡原因常見為感染、腎功能衰竭、中樞神經系統病變和腦血管意外、肺出血、肺動脈高壓及心肌梗死等。