亞急性感染性心內(nèi)膜炎一般治療

　　亞急性感染性心內(nèi)膜炎西醫(yī)治療

一、西醫(yī)治療

　　1.藥物治療

　　使用抗生素抗感染治療是本病首要的治療措施。及早明確病原體，根據(jù)藥敏結(jié)果早期聯(lián)合使用足量、有效、殺菌的抗生素治療是提高治療效果的關(guān)鍵。抗生素的應(yīng)用：選擇抗生素要根據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果或?qū)股氐拿舾行浴?(1)一般用藥原則：

　　①早期用藥：除部分病情較輕的亞急性患者病情允許延遲2～4天等待血培養(yǎng)結(jié)果選擇用藥外，其余的急性和亞急性患者特別是在合并心力衰竭等并發(fā)癥的情況下，應(yīng)在患者入院當(dāng)天連續(xù)做3～5次(每次間隔1h)血培養(yǎng)后，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選藥，立即開(kāi)始治療。

　　②足量用藥：由于贅生物內(nèi)病原微生物的濃度很高，其代謝和增殖相對(duì)低下，對(duì)機(jī)體的防御系統(tǒng)有很強(qiáng)抵抗力，而病原微生物隱藏于贅生物的纖維蛋白和血栓中，且贅生物中無(wú)血管分布，抗生素很難滲透進(jìn)去。因此，應(yīng)使用大劑量的抗菌藥物，使其血清濃度達(dá)到體外試驗(yàn)最低抑菌濃度(MIC)的8倍以上，才能保證有足量藥物滲入贅生物內(nèi)，以徹底殺滅深藏于贅生物內(nèi)的病原微生物。

　　③聯(lián)合用藥：選擇2～3種殺菌的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，不但有協(xié)同作用，還可減少耐藥性，提高療效。

　　④靜脈用藥：靜脈注射給藥可以達(dá)到較高的血藥濃度，明顯優(yōu)于肌內(nèi)注射和口服給藥。分次靜脈注射和快速靜脈滴注因其血漿內(nèi)藥物高峰濃度較高且較恒定，可徹底殺滅贅生物中的病原微生物，對(duì)患者的生活與活動(dòng)影響較小，故可優(yōu)先選用。氨基糖苷類(lèi)抗生素目前多選用慶大霉素或阿米卡星(丁胺卡那霉素)等靜脈滴注用藥。抗菌藥物給藥次數(shù)主要取決于病原微生物和抗生素的種類(lèi)，原則上是應(yīng)使病原微生物在兩次給藥之間不能進(jìn)行增殖。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌有2h的抗生素后效應(yīng)，即在使用以后，即使抗菌活性消失，病原微生物在2h內(nèi)仍不能增殖。但以上藥物對(duì)革蘭陰性桿菌則沒(méi)有抗生素后效應(yīng)，因此，需每4小時(shí)給藥1次。

　　⑤選用殺菌劑：根據(jù)病原體對(duì)藥物的敏感程度選用殺菌活性較強(qiáng)的殺菌劑如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、多肽類(lèi)(如萬(wàn)古霉素)等進(jìn)行治療，對(duì)提高療效有重要意義。而抑菌性藥物如四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等，一般僅用于Q熱立克次體、鸚鵡熱衣原體、布氏桿菌等病原微生物引起感染性心內(nèi)膜炎的治療。

　　⑥長(zhǎng)療程用藥：本病治療療程要長(zhǎng)，一般應(yīng)在體溫降至正常后繼續(xù)使用4～6周，有遷徙性膿腫、嚴(yán)重栓塞、真菌性心內(nèi)膜炎和復(fù)發(fā)等情況時(shí)，療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。

　　⑦經(jīng)驗(yàn)性用藥：致病菌不明確者，β-內(nèi)酰胺環(huán)類(lèi)抗生素(青霉素、頭孢霉素)和氨基甙類(lèi)抗菌素(鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)大多數(shù)細(xì)菌有殺滅作用，故可首先選用。由于一些病原微生物生長(zhǎng)緩慢，或患者在血培養(yǎng)檢查之前已使用過(guò)抗生素，因此，在患者入院后數(shù)天內(nèi)常常未能明確病原微生物的種類(lèi)，此時(shí)可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇用藥。一般來(lái)說(shuō)，急性病例應(yīng)選用對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌有效的抗生素，如青霉素類(lèi)或萬(wàn)古霉素等;對(duì)非靜脈藥癮的亞急性感染性心內(nèi)膜炎病例，應(yīng)選用對(duì)耐藥腸球菌有效的抗生素如大劑量青霉素G或氨芐西林加慶大霉素等治療，然后再根據(jù)血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案。

　　2.手術(shù)治療

　　一般情況下，本病應(yīng)先進(jìn)行內(nèi)科治療，待病情穩(wěn)定或治愈半年后，視病情程度再考慮手術(shù)治療。下述情況需考慮手術(shù)治療：

①瓣膜穿孔，破裂，腱索離斷，發(fā)生難治性急性心力衰竭。

②工人瓣膜置換術(shù)后感染，內(nèi)科治療不能控制。

③并發(fā)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂或四肢大動(dòng)脈栓塞。

④先天性心臟病發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，經(jīng)系統(tǒng)治療，仍不能控制時(shí)，手術(shù)應(yīng)在加強(qiáng)支持療法和抗生素控制下盡早進(jìn)行。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎單純內(nèi)科治療的病死率高達(dá)50.0%～90.0%，死亡原因?yàn)榧毙孕牧λソ摺⑺ㄈ?a >腎功能衰竭、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂和嚴(yán)重感染等。臨床資料表明，早期聯(lián)合外科治療可大大降低感染性心內(nèi)膜炎的病死率。因此，在積極抗感染治療的同時(shí)，對(duì)于有手術(shù)指征者，應(yīng)選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)盡快行手術(shù)治療以挽救患者生命，降低病死率和致殘率。

　　3.治愈標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)發(fā)：

治療后體溫恢復(fù)正常，脾臟縮小，癥狀消失者，在抗生素療程結(jié)束后的第一、第二及第六周分別作血培養(yǎng)，如臨床未見(jiàn)復(fù)發(fā)，血培養(yǎng)陰性，則可認(rèn)為治愈。本病復(fù)發(fā)率約5-10%，多在停藥后6周復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多與下列情況有關(guān)：

①治療前病程長(zhǎng)，

②抗生素不敏感，劑量或療程不足，

③有嚴(yán)重肺、腦或心內(nèi)膜的損害。有上述情況者治療時(shí)抗生素劑量應(yīng)增大，療程應(yīng)延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)病例再治療時(shí)，應(yīng)采取聯(lián)合用藥，加大劑量和延長(zhǎng)療程。

　　二、預(yù)后

　　本病的病程長(zhǎng)短不一，從數(shù)天至數(shù)周不等，這主要取決于基礎(chǔ)心臟病病變的程度、致病微生物的毒力、是否并發(fā)瓣膜穿孔和充血性心力衰竭、能否早期診斷和治療。亞急性者常由毒力較弱的致病菌如草綠色鏈球菌、腸球菌、表皮葡萄球菌等引起，多侵犯原有心臟瓣膜病變或先天性心血管畸形的患者，病情變化較緩慢，病程常超過(guò)6周。據(jù)國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)，草綠色鏈球菌、牛鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎的治愈率≥90.0%，腸球菌為75.0%～90.0%，金葡菌為25.0%～75.0%。草綠色鏈球菌、牛鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎的病死率分別4.0%～9.0%，腸球菌為15.0%～20.0%，金葡菌為25.0%～47.0%，而銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和真菌等引起感染性心內(nèi)膜炎的病死率超過(guò)50.0%。自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎患者外科手術(shù)治療的5年生存率為70.0%～80.0%。