如發(fā)現(xiàn)有胸水，應(yīng)于術(shù)前予以處理。多于術(shù)前予以穿刺、放水，較多時(shí)應(yīng)該放置胸腔閉式引流或留置胸腔穿刺管，并且于術(shù)前盡量放空，同時(shí)，行肺功能檢查和麻醉科會(huì)診。如果胸水較少，且為單側(cè)，肺功能正常，可以征求麻醉大夫的同意而暫時(shí)不放胸水。

如高度懷疑胃腸道轉(zhuǎn)移或不能除外消化道腫瘤，術(shù)前應(yīng)全面胃腸系統(tǒng)檢查，包括鋇餐、鋇灌腸、胃鏡及纖維結(jié)腸鏡檢，以了解消化道是否受累，以及受累的部位和程度。

腎血流圖檢查以了解腎功能的基本狀況，并能夠?yàn)樾g(shù)后化療提供參考。如疑輸尿管受壓，應(yīng)該行靜脈腎盂造影。

盆腹腔B型超聲掃描，以了解腫塊的大小、質(zhì)地以及累及范圍。

條件許可時(shí)應(yīng)行淋巴造影(目前很少采用)，以估計(jì)腹膜后淋巴結(jié)是否受累，以及受累的范圍和程度。

術(shù)前如發(fā)現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良或電解質(zhì)紊亂時(shí)，應(yīng)予糾正。

合并腹水的病例，術(shù)前應(yīng)通過穿刺放水，并將腹水量減少至最低限度，以免術(shù)中大量腹水驟然流失，引起循環(huán)改變甚至休克。

(一)探查(Exploration)

探查應(yīng)當(dāng)注意以下一些內(nèi)容：

切口

切口應(yīng)正中或左旁正中切口，并且應(yīng)該夠大(根據(jù)切除腫瘤的部位進(jìn)行調(diào)整)。基本上打開后能看到胃，因?yàn)榻?jīng)過用牽開器牽開之后，或者用拉鉤之后，你能看見腹腔里面的所有的器官，腹膜的表面都能看到，還能摸到，這個(gè)口子才是合理的。

放水

如果腹水量比較大的話，應(yīng)該在術(shù)前分期分批的把它放孔，最好做手術(shù)當(dāng)天沒有太多的腹水是最好的。如果術(shù)前沒有很好的放水，那么在術(shù)中腎膠體滲透壓很重要的，這種大量的腹水的瞬間留出會(huì)造成循環(huán)的不穩(wěn)定。再加上手術(shù)當(dāng)中出血比較多的話，那這個(gè)手術(shù)經(jīng)常會(huì)不理想，因?yàn)樵谄疵募m正血壓，而不能去正常的去切除腫瘤。放水應(yīng)當(dāng)注意速度。

應(yīng)觀察和觸診腫瘤和器官，以及腫瘤累及的范圍和程度，并對進(jìn)一步手術(shù)進(jìn)行評價(jià)。

(二)網(wǎng)膜切除(Omentectomy)

通常在進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)第一步就是把網(wǎng)膜切除。所以打開肚子之后，在探查完之后，就要把網(wǎng)膜拉出來。如果網(wǎng)膜跟周圍有粘連，應(yīng)該先把那些粘連分離開。

切除網(wǎng)膜的方法分為以下幾種情況：(1)當(dāng)網(wǎng)膜受累不重時(shí)，將網(wǎng)膜向上牽拉，于網(wǎng)膜和橫結(jié)腸間的間隙進(jìn)入;(2)當(dāng)受累較重，無法判斷網(wǎng)膜與橫結(jié)腸的間隙時(shí)，可以從胃大彎處開始切除;(3)當(dāng)網(wǎng)膜受累極其嚴(yán)重，以至于網(wǎng)膜明顯攣縮時(shí)，可以從網(wǎng)膜的中部將網(wǎng)膜餅劈開，沿著腸管的表面向兩側(cè)延伸，切除網(wǎng)膜。

如果網(wǎng)膜大部份或完全被腫瘤所替代，應(yīng)該先把重點(diǎn)放在切除網(wǎng)膜，是手術(shù)中最重要的部分，即腫瘤細(xì)胞減滅，也是手術(shù)的意義所在。

(三)盆腔腫瘤的切除(Resectionofpelvictumor)

盆腔腫瘤的切除，要分離任何腸管與盆腔器官的粘連，鋪墊腸管(鋪天蓋地)，要使用自動(dòng)牽開器，胸腔牽開器好用。可以用雙爪鉗或兩把直Kocher鉗將子宮提起。

盆腔腫瘤的切除也基本上有兩種辦法。一種是當(dāng)盆腔腹膜受累不重時(shí)，可以僅行全子宮雙附件切除(即腫瘤切除)，這是我們常規(guī)的方法。這種方法進(jìn)入腹膜后的路徑(即開始手術(shù)的路徑)有幾種，即側(cè)腹膜、圓韌帶和骨盆漏斗韌帶。

還有一種，就是當(dāng)腹膜嚴(yán)重的受累，盆腔已經(jīng)失去的正常的解剖，完全判斷不了這些結(jié)構(gòu)，甚至它侵犯的都很嚴(yán)重的時(shí)候，按正常的途徑進(jìn)行子宮切除是很難的。這時(shí)，就應(yīng)當(dāng)采用所謂的“卷地毯”的方法進(jìn)行手術(shù)，即行全子宮雙附件切除(即腫瘤切除)及盆腔腹膜切除。

在進(jìn)行盆腔腫瘤的切除，尤其是進(jìn)行進(jìn)入腹膜后途徑切除的時(shí)候，要特別小心輸尿管，一定要看清楚輸尿管再進(jìn)行卵巢的這個(gè)切除。術(shù)中明確輸尿管走行是減少損傷的重要措施。

子宮直腸窩的腫瘤如果切除困難，可以先行子宮切除，將陰道后壁切開后，再將腫瘤自腸管剔除(反向切除)或?qū)⒛[瘤自直腸表面切出。

(四)直腸乙狀結(jié)腸切除(ResectionofRectosigmoidColon)

腸切除在我們卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)當(dāng)中是比較常見的，而乙狀結(jié)腸直腸的切除就更加的常見，有10-20%的患者需要行直腸乙狀結(jié)腸切除。

要不要進(jìn)行直腸乙狀結(jié)腸切除主要取決于幾方面：(1)有無直腸乙狀結(jié)腸梗阻，是不是必要切除;(2)局部腫瘤量的多少;(3)腫瘤和腸管的粘連或浸潤程度;(4)是否有助于達(dá)到理想的腫瘤細(xì)胞減滅;(5)是否接受造瘺，術(shù)前或者術(shù)中一定要跟病人或者家屬交代;(6)上腹腔或腹膜后有無無法切除的病灶，如果有很多無法切除的病灶，你也沒必要大動(dòng)干戈。

(五)小腸切除(SmallintestinalResection)

小腸切除比直腸乙狀結(jié)腸切除要少一點(diǎn)，但是也很常見，接近10%的患者需要行小腸切除。

在下列情況下需要行小腸切除：(1)小腸梗阻或即將發(fā)生;(2)部分大段腸管受累;(3)腸管表面腫瘤剔除后血運(yùn)不好，尤其是系膜受損嚴(yán)重;(4)腸管損傷無法修補(bǔ)，一般認(rèn)為腸管周徑的50%受損時(shí)應(yīng)該切掉;(5)切除腸管有利于達(dá)到理想的腫瘤細(xì)胞減滅。

(六)泌尿道的切除(ResectionofUrinaryTract)

泌尿道的切除在腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)當(dāng)中相對少一點(diǎn)。在卵巢癌的病人當(dāng)中，輸尿管的受壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于輸尿管的浸潤，輸尿管的損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于輸尿管的切除。輸尿管末端損傷可以行膀胱種植;其他部位的輸尿管損傷，尤其比較高危的受損，比較麻煩，多需要吻合，如果你大段的切除了，吻合起來很難，通常要做造瘺，或者用其他的一些途徑，比如借助一下腸管，這就很麻煩了。

另外，膀胱上的腫瘤可以進(jìn)行部分膀胱切除，如果能剔的很干凈，是可以的。實(shí)際上，膀胱修補(bǔ)后特別不容易漏，要比腸管好的多。有時(shí)膀胱受累嚴(yán)重，保護(hù)膀胱最好的方法是切開膀胱，再切除腫瘤，因?yàn)榍羞M(jìn)膀胱之后用手把膀胱托起來，這樣想怎么剔就怎么剔，這樣膀胱漏的機(jī)會(huì)會(huì)很少。而且，手進(jìn)入膀胱之后，可以把任何一個(gè)薄弱地方都給探查清楚，以后再進(jìn)行修補(bǔ)。尤其在膀胱比較低的位置，接近膀胱頸、膀胱三角區(qū)的地方受損很麻煩，那個(gè)地方漏，幾乎就不好修，除非這個(gè)人天天倒立著，她倒立著一定能長上，但這人不可能天天倒立。

(七)脾切除(Splenectomy)

腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)當(dāng)中脾切除也經(jīng)常遇到，5-11%的患者脾臟受累。

脾臟受累的部位主要有以下幾處：(1)脾門多見，常常是大網(wǎng)膜餅所致;(2)脾包膜;(3)脾實(shí)質(zhì)。

實(shí)際上，真正的腫瘤脾的累積并不是特別常見的，我們切脾要比腫瘤累及脾要多得多，應(yīng)該說更多的是由于手術(shù)中操作所致的脾破裂。最主要的原因是切除大網(wǎng)膜的時(shí)候，尤其切除網(wǎng)膜柄的時(shí)候，過度的牽拉會(huì)造成脾門的損傷，或者脾的損傷。這樣的話呢，會(huì)造成不得已而切脾。脾切除要注意一些并發(fā)癥，有出血、感染、血栓栓塞、血胸、血?dú)庑亍⒆髠?cè)胸水、胰尾損傷、胃損傷等。胰尾的損傷最麻煩。做手術(shù)的時(shí)候，把脾、胰、胃從脾門啊完整的剝出去而不受損傷是最理想的。胃損傷是比較好處理的，其關(guān)鍵是要及時(shí)的發(fā)現(xiàn)。

(八)橫膈腫瘤的切除(ResectionofDiaphragmaticTumor)

橫隔腫瘤的切除現(xiàn)在越來越重視。橫隔腫瘤的切除手術(shù)中，為了獲得更好的手術(shù)空間，切口需要延長至劍突，肝鐮狀韌帶需要全部切開，并且將肝臟向下壓。當(dāng)肝臟跟脾之間有大概20、30公分大的一片空間時(shí)就可以去做橫隔的去切除。千萬不要只有一個(gè)縫的大小就去做，那樣很狼狽，而且也很危險(xiǎn)，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。

橫隔的手術(shù)方法有很多，包括：(1)橫隔剝除;(2)銳性局部切除;(3)電燒;(4)氬氣刀;(5)CUSA;(6)特殊器械。在歐洲、美國提倡做橫隔剝除，也就是當(dāng)橫隔都是腫瘤，而那其他地方又不是很多時(shí)，進(jìn)行橫隔腹膜的剝除會(huì)達(dá)到理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，并且連通腫瘤大片的橫隔應(yīng)該跟腹膜一起剝除。這個(gè)地方呢只要止好血就行了，肝會(huì)很快跟橫隔的基層粘連。要注意的是，在剝除的時(shí)候注意層次，注意橫隔的損傷。銳性的局部切除，就是用剪刀或者用電刀，用電刀時(shí)要注意不要扎到橫隔里面去。實(shí)際我們還有一個(gè)挺好的辦法，就是把那橫隔拉近了之后，用比吃飯的大勺子大點(diǎn)勺刮橫隔，可以把瘤子完全弄的干干凈凈的，最后用氬氣一燒，這個(gè)橫隔會(huì)干凈。這個(gè)方法我們用了很多年。現(xiàn)在用CUSA可能更文明一點(diǎn)，也更貴一點(diǎn)。很多時(shí)候還是先用比較粗的辦法，把它給切掉。

在橫膈腫瘤的切除手術(shù)時(shí)，橫隔損傷修補(bǔ)應(yīng)當(dāng)注意以下事項(xiàng)：(1)進(jìn)入胸腔需要告知麻醉師，縫合時(shí)需要配合;(2)橫隔缺損大，需要間斷縫合，如果張力大需要合成材料的補(bǔ)片;(3)如果橫隔損傷比較重，應(yīng)該放置胸腔閉式引流，這就比較安全。

橫隔腫瘤的切除會(huì)有很多可能的并發(fā)癥需注意：(1)血胸、氣胸、血?dú)庑?(2)膈動(dòng)脈損傷;(3)膈神經(jīng)損傷;(4)心包損傷;(5)肺損傷;(6)下腔靜脈損傷。

(九)腹膜后淋巴結(jié)切除(ResectionofRetroperitonealLymphnodes)

腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)當(dāng)中，腹膜后的淋巴結(jié)切除是一個(gè)很重要的部分，也是難點(diǎn)。腹膜后淋巴結(jié)切除包括盆腔淋巴結(jié)切除和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。淋巴結(jié)的切除應(yīng)該整片的切除。手術(shù)方式有不同種。

盆腔淋巴結(jié)切除(ResectionofPelvicLymphnodes)

常用的手術(shù)方法有以下幾個(gè)途徑(入路)：

(1)由腰大肌表面開始。首先沿腰大肌表面開始，暴露生殖股神經(jīng)，然后沿著髂外動(dòng)脈分別向上向下將淋巴脂肪組織成片向內(nèi)側(cè)切除。切除的順序是由外向內(nèi)，由下向上，由淺入深。最后將淋巴自髂內(nèi)動(dòng)脈表面完整成片切除。由腰大肌表面開始的途徑是目前比較流行的手術(shù)方式，它的特點(diǎn)是容易暴露和保護(hù)生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，并且不容易損傷盆底的靜脈。

(2)由髂血管的末端開始。首先自髂血管的末端開始，仔細(xì)暴露出橫跨髂外動(dòng)脈的旋髂深靜脈，并進(jìn)一步暴露出生殖股神經(jīng)，然后將淋巴脂肪組織整片的切除。切除的順序是由下向上、由外向內(nèi)、由淺入深，最后結(jié)束于髂內(nèi)、外分叉處和髂內(nèi)靜脈的起始部。由髂血管的末端開始的途徑的特點(diǎn)是，首先將橫跨髂外動(dòng)脈的旋髂深靜脈顯露出來，以后血管表面的操作將十分順暢(大刀闊斧、一馬平川)，可視效果好，適合手術(shù)表演，適合采用剪刀操作，也適合那些喜歡用電刀進(jìn)行淋巴結(jié)切除的同道。

(3)由髂外動(dòng)脈接近髂總動(dòng)脈的表面開始。此處是最容易判斷的，因?yàn)榇颂帋缀跏锹懵兜摹Ｑ刂耐鈩?dòng)脈表面縱行打開淋巴脂肪組織，并且逐漸向上向下延伸再沿著髂內(nèi)動(dòng)脈的起始部表面縱行向下打開表面的淋巴脂肪組織，直至臍韌帶。切除的順序是由上向下、由兩側(cè)向中間、由淺入深，將淋巴脂肪組織于髂血管的末端即旋髂深靜脈的表面切除。這種方式是最傳統(tǒng)或最經(jīng)典的的手術(shù)方式，是多數(shù)同道開始學(xué)習(xí)和實(shí)踐的主要方式。有時(shí)判斷閉孔神經(jīng)有困難，并且結(jié)束時(shí)要小心旋髂深靜脈的損傷。

盆腔淋巴結(jié)切除應(yīng)當(dāng)注意以下事項(xiàng)：(1)血管表面的操作盡量應(yīng)該沿著血管的長軸;(2)血管側(cè)方的操作盡量應(yīng)該和血管的長軸垂直;(3)任何操作均應(yīng)該動(dòng)作輕柔，避免暴力;(4)注意髂外、髂內(nèi)靜脈及其屬支;(5)注意保護(hù)閉孔神經(jīng)和閉孔靜脈。

腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除(ResectionofPeri-aorticLymphnodes)

腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)當(dāng)中的一個(gè)難點(diǎn)。主要原因有幾點(diǎn)：(1)解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜;(2)易損傷腸系膜血管;(3)易損傷腎血管;(4)易損傷下腔靜脈;(5)易損傷輸尿管;(6)易損傷交感神經(jīng)(腰內(nèi)臟神經(jīng)、腹下上叢);(7)易發(fā)生乳糜漏。

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