三級(jí)甲等綜合醫(yī)院國(guó)營(yíng)
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級(jí)甲等醫(yī)院,是國(guó)家衛(wèi)生健康委指定的全國(guó)疑難重癥診治指導(dǎo)中心,最早承擔(dān)高干保健和外賓醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)國(guó)家 級(jí)
對(duì)于可疑IA、IB、G1患者,手術(shù)分期。可疑IA、IB、G2:①如果不化療,必須分期手術(shù);②可疑殘留,必須分期手術(shù);③可能無(wú)殘留,化療6個(gè)療程或分期手術(shù)。可疑IA、IB、G3或IC:①可疑殘留,手術(shù)分期;②可能無(wú)殘留,化療6個(gè)療程或分期手術(shù)。II、III、IV期:①有可切除的腫瘤殘留,進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù);②有不可切除的腫瘤殘留,進(jìn)行化療6~8個(gè)療程,或進(jìn)行化療3~6個(gè)療程化療并隨后進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。
對(duì)于交界性卵巢上皮性癌,任何期別,均應(yīng)該進(jìn)行全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù);保留生育功能不受期別的限制;術(shù)后如果沒有浸潤(rùn)性種植,無(wú)需進(jìn)一步治療;術(shù)后如果有浸潤(rùn)性種植,可以選擇觀察或化療;前次手術(shù)不正規(guī),但是有殘留,應(yīng)該全面分期手術(shù);前次手術(shù)不正規(guī),但是沒有殘留,患者可以選擇進(jìn)行觀察、全面分期手術(shù)或化療。
初次手術(shù)的基本原則
1.當(dāng)腫瘤局限于卵巢或盆腔時(shí)
當(dāng)腫瘤局限于卵巢或盆腔時(shí),全面分期手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式。一般采用腹部正中縱切口。留取腹水或沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查。腹膜表面應(yīng)該看得見,任何可疑的部位或粘連的部位均應(yīng)該切除或活檢,對(duì)于沒有可疑發(fā)現(xiàn)的患者應(yīng)該隨機(jī)取活檢。如果沒有發(fā)現(xiàn)明確的可疑病灶時(shí),取活檢應(yīng)該重點(diǎn)取以下幾個(gè)部位活檢的部位:雙側(cè)結(jié)腸側(cè)溝、橫隔表面(巴氏片也可以)和盆腔腹膜。子宮及雙側(cè)附件的切除,盡量保證將腫瘤完整取出,對(duì)于希望保留生育能力的患者,可以行患側(cè)附件切除。大網(wǎng)膜應(yīng)完全切除。盆腔淋巴結(jié)應(yīng)切除。腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除應(yīng)該將下腔靜脈和腹主動(dòng)脈兩側(cè)的淋巴脂肪組織整片切除。
NCCN指南規(guī)定,做腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn),一個(gè)是最低標(biāo)準(zhǔn),即應(yīng)該達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈的水平;一個(gè)是最高標(biāo)準(zhǔn),要切到腎血管的水平。因?yàn)橛覀?cè)的卵巢靜脈是回流到下腔靜脈,左側(cè)的卵巢靜脈回流到腎血管、腎靜脈,這兩個(gè)位置都很高的。而且近期我們的研究發(fā)現(xiàn),腸系膜下動(dòng)脈以上的這段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移要比下邊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移要多。可見它不是一個(gè)這種漸進(jìn)式的轉(zhuǎn)移,而是跳躍式的,它實(shí)際是通過(guò)卵巢的血管直接跳到腸系膜下動(dòng)脈以上。所以一定要做到腎血管的水平。我們近期也發(fā)現(xiàn)很多病人,盆腔淋巴結(jié)完全是陰性的,但是腸系膜下動(dòng)脈以上的淋巴結(jié)可以有十幾個(gè)陽(yáng)性的。
2.當(dāng)腫瘤累及上腹腔時(shí)
當(dāng)腫瘤累及上腹腔時(shí),為了獲得最大的腫瘤細(xì)胞減滅(殘留腫瘤的最大直徑<1cm),可以采取下列的手術(shù)措施:留取腹水或沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查;子宮及雙側(cè)附件的切除;所有受累的大網(wǎng)膜應(yīng)該切除;所有可疑或腫大的淋巴結(jié)均應(yīng)該盡量切除;如果患者盆腔以外有腫瘤結(jié)節(jié),但是不超過(guò)2cm(可疑IIIB期),盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)應(yīng)該切除;為了達(dá)到理想的腫瘤細(xì)胞減滅,對(duì)于各期卵巢癌患者可以不擇手段地采用手段:根治性盆腔切除、腸切除、橫隔及其它腹膜剝除和脾切除。
I期的患者,可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù),其前提是:①病例是有選擇的;②手術(shù)不能違反卵巢癌手術(shù)的基本原則;③手術(shù)必須是由經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)生來(lái)完成。
保留生育能力的手術(shù)主要適合以下情況:①早期的上皮性癌(IA和IC期);②任何期別的低危腫瘤,如生殖細(xì)胞腫瘤、性腺間質(zhì)腫瘤、交界性上皮癌。但是全面分期手術(shù)是必須的。
卵巢原發(fā)性黏液性癌并不常見,因此需要全面評(píng)價(jià)上、下胃腸道以除外原發(fā)于胃腸道的癌卵巢轉(zhuǎn)移。闌尾的切除:所有的黏液性癌必須切除;其它所有的上皮性癌均應(yīng)該切除。目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)腹腔化療與靜脈化療相比只有在腫瘤細(xì)胞最大減滅(<1cm)的前提下對(duì)于生存才有明顯的益處。
關(guān)于生殖細(xì)胞腫瘤手術(shù)的基本原則,NCCN規(guī)定:①希望保留生育能力的,進(jìn)行保留生育能力的全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù);②不需要生育的患者,進(jìn)行全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù);③對(duì)于前次手術(shù)不完整的,a所有非早期的均需要分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),b未成熟畸胎瘤應(yīng)該分期手術(shù),因?yàn)镮期、G1全面分期手術(shù)后是可以不化療的,c臨床I期的無(wú)性細(xì)胞瘤無(wú)需分期手術(shù)和化療,d胚胎癌、內(nèi)胚竇瘤、或混合類型,不需要分期。
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