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骨關(guān)節(jié)化膿性感染在全身應(yīng)用足量有效抗生素的同時(shí)，徹底清除病灶、充分引流為外科重要原則。閉合灌洗、負(fù)壓引流術(shù)是在病灶清除以后，將雙管置入傷口，切口完全閉合，選用有效的、含有一定濃度的抗生素溶液持續(xù)灌洗引流，應(yīng)用于有適應(yīng)癥者。此法具有下列優(yōu)點(diǎn)：①持續(xù)灌洗可以有效地將膿液稀釋，使壞死組織脫落，通過(guò)負(fù)壓引流可通暢地排出，使傷口保持潔凈，抑制細(xì)菌敏殖，形成無(wú)菌環(huán)境，利用肉芽生長(zhǎng)及傷口愈合;②減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連;③傷口完全閉合，防止繼發(fā)感染，可以達(dá)到一期愈合;④有利于術(shù)后功能恢復(fù)。臨床應(yīng)用日廣，不但可以作為輔助治療，有的可用為主要治療方法，故單節(jié)描述。
麻醉方式：
神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,全身麻醉,區(qū)域麻醉
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石膏封閉療法的缺點(diǎn)是臭味重，療程長(zhǎng)，往往病人不愿接受治療;有些病人既不適宜于作碟形術(shù)，也不適宜應(yīng)用石膏封閉療法。帶蒂肌瓣填充術(shù)是在清除病灶的基礎(chǔ)上，用骨腔附近的帶蒂肌瓣填充，消滅死腔，一期縫合傷口。此法既可縮短療程，又能減少切除正常骨質(zhì)，保持骨的堅(jiān)固性，是比較理想的治療方法。
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神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,全身麻醉,區(qū)域麻醉
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在表淺的動(dòng)脈末端設(shè)計(jì)一小片皮瓣(島狀皮瓣)使動(dòng)脈與皮瓣直接相連，稱為島狀根帶蒂皮瓣移植。
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碟形術(shù)就是把深如壺狀或瓶狀死腔變成口大底淺的碟狀，以利于引流和周圍軟組織下陷而消滅死腔。但位于關(guān)節(jié)附近或下肢主要負(fù)重骨骼的死腔，不宜行大型碟形術(shù)，以免損傷關(guān)節(jié)腔、感染的擴(kuò)散和影響骨骼的堅(jiān)固性。
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神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,全身麻醉,區(qū)域麻醉
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一般動(dòng)靜脈瘺范圍不大，切除后可行端端吻合。若切除后動(dòng)脈缺損較長(zhǎng)，則須用自體靜脈或人造血管移植。有時(shí)，動(dòng)靜脈瘤的瘤囊小，動(dòng)脈管壁的損傷很少，也可將瘤囊作楔形切除后，直接橫行縫合動(dòng)脈。
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神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,區(qū)域麻醉
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各種結(jié)扎動(dòng)脈的方法都是為了使瘤囊內(nèi)血流減慢、凝結(jié)，以達(dá)到治愈動(dòng)脈瘤的目的。但由于側(cè)支動(dòng)脈與瘤囊溝通，結(jié)果常不成功或常可復(fù)發(fā)。另有動(dòng)脈瘤囊切除術(shù)，結(jié)扎所有通向瘤囊的血管后，將瘤完全切除。一般來(lái)說(shuō)，在側(cè)支循環(huán)充足并和交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)配合下，這種手術(shù)能根治動(dòng)脈瘤，并且較為安全。但在剝離瘤囊時(shí)，難免會(huì)破壞部分側(cè)支血運(yùn)。對(duì)于較重要的動(dòng)脈遠(yuǎn)端組織雖可免于壞死，但術(shù)后常可出現(xiàn)長(zhǎng)期慢性缺血，因此主要適用于不很重要的血管，而且瘤囊附近的神經(jīng)等組織容易分離者(如肘部或膝關(guān)節(jié)以下的小動(dòng)脈等)。其他部位的瘤囊切除后，應(yīng)盡量爭(zhēng)取行血管移植術(shù)以恢復(fù)動(dòng)脈血流。
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椎管內(nèi)麻醉,神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,區(qū)域麻醉
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瘤內(nèi)縫合術(shù)比其他閉塞性手術(shù)為優(yōu)，它能夠有效地根治動(dòng)脈瘤，又不必剝離瘤囊，從而可以充分保全側(cè)支血運(yùn)，避免鄰近神經(jīng)等組織的損傷，減少了休克和感染的危險(xiǎn)，而且方法較簡(jiǎn)單。缺點(diǎn)是當(dāng)主要?jiǎng)用}被閉塞之后，傷肢常遺留慢性血運(yùn)不足現(xiàn)象，又如瘤囊內(nèi)有些動(dòng)脈側(cè)支的開(kāi)口被忽略，或縫合線裂開(kāi)，則可引起動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)。
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椎管內(nèi)麻醉,神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,區(qū)域麻醉
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閉塞性手術(shù)雖能根治動(dòng)脈瘤，在四肢主要?jiǎng)用}被閉塞之后，也很少發(fā)生壞疽，但其功能很難完全恢復(fù)，往往遺留慢性缺血(如間歇性破行，皮膚發(fā)涼、水腫、潰瘍，肌肉萎縮等)征象。因此，對(duì)于主要?jiǎng)用}的動(dòng)脈瘤治療原則，應(yīng)當(dāng)是爭(zhēng)取切除瘤囊和修復(fù)動(dòng)脈的通道。(一)動(dòng)脈瘤切除和血管移植術(shù)(二)動(dòng)脈瘤切除和動(dòng)脈修復(fù)術(shù)對(duì)于小型動(dòng)脈瘤，切除瘤囊后可直接縫合修復(fù)管壁[圖2];或作楔形切除橫行修復(fù)[圖3]。只要部分動(dòng)脈壁尚健全，均可進(jìn)行修復(fù)。(三)動(dòng)脈瘤切除和動(dòng)脈端端吻合術(shù)小型瘤囊切除后，動(dòng)脈缺損在2～3cm之內(nèi)者，兩端吻合應(yīng)是首選的方法。也可不作切除而僅曠置瘤囊，作兩端吻合。但若缺損過(guò)長(zhǎng)，則須作血管移植。
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椎管內(nèi)麻醉,神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,區(qū)域麻醉
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動(dòng)脈重建術(shù)目的是增加肢體血供和重建動(dòng)脈血流通道，改善缺血引起的后果。
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1.兩條血管的外徑相差太大，超過(guò)外徑的1/2，剪成斜口仍不能端端縫合者。2.接受血管是受區(qū)唯一的一條供血?jiǎng)用}，切斷后會(huì)引起肢體缺血或壞死者。
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端端縫合術(shù)最符合生理的血流方向，最能保持血液最大的流速和流量，是小血管縫合最常用、最基本的方法。
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骨、關(guān)節(jié)結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核及消化系統(tǒng)結(jié)核。在農(nóng)村、山區(qū)仍較常見(jiàn)。骨、關(guān)節(jié)結(jié)核的基本療法是休息，增加營(yíng)養(yǎng)和局部限制活動(dòng)。在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上施行病灶清除術(shù)，可大大提高療效，縮短療程。病灶清除術(shù)即用手術(shù)方法直接進(jìn)入結(jié)核病灶，盡可能地清除冷膿腫、死骨、結(jié)核性肉芽組織、壞死組織以及增生肥厚的滑膜組織。但是，骨、關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除療法雖有很多優(yōu)點(diǎn)，但不是所有骨、關(guān)節(jié)結(jié)核病人均需施行手術(shù)，需要手術(shù)的僅是其中具有適應(yīng)證、全身情況允許手術(shù)的部分病人。近代非手術(shù)療法也有不少進(jìn)展，如能做到早期診斷，早期非手術(shù)治療(包括休息、營(yíng)養(yǎng)、藥物治療和局部注藥等)，部分骨、關(guān)節(jié)結(jié)核是可以達(dá)到治愈的，特別是乳幼兒的修復(fù)能力強(qiáng)，應(yīng)較多地先采用非手術(shù)療法。病灶清除術(shù)雖是某些骨、關(guān)節(jié)結(jié)核治療中的重要環(huán)節(jié)，但不是唯一環(huán)節(jié)，更不能取代其他療法，骨、關(guān)節(jié)結(jié)核是全身結(jié)核的局部表現(xiàn)，只能在全身及藥物治療的基礎(chǔ)上才能進(jìn)行病灶清除術(shù)。
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骨折不愈合和骨缺損常因骨折治療不當(dāng)，或因骨折后感染所致。兩者常用的治療方法是骨移植，但由于骨折不愈合、骨缺損的局部有一系列的病理改變(如骨折端硬化、骨髓腔閉合、皮膚缺損、軟組織瘢痕多、血運(yùn)不好等);使治療比較困難。如以前曾多次手術(shù)或廣泛反復(fù)感染，則治療更為困難。
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椎管內(nèi)麻醉,神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,全身麻醉,區(qū)域麻醉
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管狀皮瓣是將一塊雙蒂的皮瓣向內(nèi)卷成管狀，長(zhǎng)、寬比例一般是3∶1;因做到完全沒(méi)有創(chuàng)面，故亦稱為閉合性皮瓣。這種皮瓣可以轉(zhuǎn)移到較遠(yuǎn)的部位，擴(kuò)大了皮瓣移植應(yīng)用的范圍。缺點(diǎn)是手術(shù)次數(shù)多，花費(fèi)的時(shí)間長(zhǎng)。游離皮瓣問(wèn)世后，皮管的使用已大大減少。在確定缺損部位不能用扁平皮瓣修復(fù)，也不宜采用游離皮瓣移植時(shí)，可用皮管修復(fù)。再設(shè)計(jì)皮管長(zhǎng)度、寬度、部位和轉(zhuǎn)移方法。根據(jù)皮管采用部位，分為腹部皮管、胸腹皮管、肩胸皮管、上臂皮管和頸部皮管等[圖1]。
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椎管內(nèi)麻醉,神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,局部浸潤(rùn)麻醉,全身麻醉,區(qū)域麻醉,局部麻醉
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這一手術(shù)是從靜脈腔修復(fù)動(dòng)脈裂口，以消滅動(dòng)靜脈瘺，并保持動(dòng)脈管腔的通道。方法比較簡(jiǎn)單，又不需分離瘤囊，可以避免損傷側(cè)支血運(yùn)，常可使動(dòng)靜脈瘺治愈，很少造成術(shù)后傷肢的慢性缺血征象，對(duì)于瘺孔不大而動(dòng)脈壁健全者是很滿意的方法。
麻醉方式：
椎管內(nèi)麻醉,區(qū)域麻醉
北京協(xié)和醫(yī)院
四川大學(xué)華西醫(yī)院
中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院
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