周圍動脈栓塞一般治療

　　周圍動脈栓塞西醫治療

一、治療

　　周圍動脈栓塞治療的目的是盡早移除或溶解血栓，使血管再通，恢復血液供應，挽救缺血的組織細胞，盡可能避免壞死的發生。組織是否壞死與治療的早晚密切相關。Shumacker曾經報道，發病6h內治療者肢體存活率達95%;12h以內治療者肢體存活率達81%;14～24h以后治療者，肢體存活率達67%。故一經確診應立即治療。

1.非手術治療

大部分患者需要手術干預治療，僅少數患者可以非手術治療。非手術治療的適應證包括：因嚴重的原發病或其他伴隨疾病不能耐受手術者;同時伴有內臟栓塞頻繁的臨危狀態者;腘動脈以下的小動脈栓塞并有良好側支循環者。

　　(1)一般治療：

患者絕對臥床，取頭高腳低位，使下肢低于心臟平面。同時密切觀察患側肢體皮膚顏色、皮膚溫度、脈搏波動的變化情況以及生命體征。

　　(2)溶栓治療：

當較小血管栓塞，或栓塞部位位于不容易接近的地方或患者的全身狀態不允許手術，并且無溶栓禁忌證者應盡快采用溶栓治療。溶栓治療一般對發生于3天以內的新鮮血栓效果好，而超過7天者效果差;采用區域性動脈導管滴注比全身用藥效果好。關于溶栓藥物的使用各家采取的劑量、方法有所差異。

　　①鏈激酶(streptokinase)：國外用法為開始25萬U靜脈注射，繼而以10萬U/h靜脈點滴72h。若動脈內給藥，劑量約為靜脈用量的1/10，并可與血管造影術同時進行。國內用法：首劑50萬U 5%葡萄糖100ml，30min靜脈滴完，維持量60萬U 5%葡萄糖500ml 地塞米松5mg，6h滴完，4次/d，用藥3～5天。

　　②尿激酶(urokinase)：國外用法是首先24萬U/h，動脈滴注4h，以后12萬U/h動脈滴注，不超過48h。國內用法：80萬U靜脈注射，2次/d，持續1周。

　　③r-tPA：1mg/h或0.05mg/kg，動脈內滴注。在滴注期間注意觀察出血的并發癥。

　　(3)抗凝治療：

急性動脈栓塞抗凝治療的目的是防止血栓延伸和繼發性血栓形成(包括繼發性深靜脈血栓形成)。住院患者應該立即使用抗凝劑---肝素(heparin)，使用方法各家不一。有學者認為應該靜脈大劑量給藥，即50mg/次，每6小時1次;也有人認為應該小劑量多次靜脈給藥，20mg/次，每4～6小時1次。在使用肝素時要密切觀察凝血酶原時間，預防出血。國外學者認為應該靜脈滴注足量的肝素，同時要檢測APlT比率(使之維持在1.5～2.5，APTT比率目標值2.0)，根據APTT比率來調整肝素用量。并主張長期預防性口服華法林(warfarin，需要監測INR，INR的目標值2.5，范圍2.0～3.0)。

　　(4)經皮腔內血管成形術(PTA)：

PTA治療對于動脈局部病變引起的急性動脈閉塞效果良好。單純PTA的缺點是復發率高。隨著血管支架的使用，復發率明顯減少。對大血管的治療效果比小血管好。PTA治療后要繼續抗凝治療。

　　(5)其他用藥：

①右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)：可以擴容、降低血黏度，防止血栓形成。用法：250～500ml/d靜脈滴注，共7天。

②解痙、止痛及血管擴張劑：如山莨菪堿(654-2)、阿托品;嗎啡類;酚妥拉明、妥拉唑林、罌粟堿等。

③基因治療：研究最多的是血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和成纖維細胞生長因子(fibroblast growth factor，FGF)。利用重組蛋白和基因轉導方法將蛋白和基因導入機體細胞，使之在缺血缺氧區域表達VEGF或FGF，刺激血管再生。臨床試驗已經證明對肢體動脈栓塞患者采用基因轉導和腺病毒轉染方法進行血管再生治療，取得了令人鼓舞的效果。

　　2.手術治療

大多數血栓栓塞患者需要手術治療。手術分為動脈切開取栓術和Fogarty球囊導管取栓術。而后者因其操作簡便、手術條件要求相對較低、手術創傷范圍小，現已經廣泛使用并取代了動脈切開取栓術。對于大動脈的栓塞，尤其是主動脈分叉處鞍形血栓，動脈切開取栓術仍是最有效的方法。對于肢體其他動脈的栓塞可選用Fogarty球囊導管取栓術。

　　另外，在保守治療中，一旦患者出現病情惡化應該立即手術治療，其效果決定于手術治療的時間。若手術失敗，并發壞疽，則應行截肢處理。

　　二、預后

　　急性動脈栓塞的預后取決于受累血管的大小、患者的年齡、側支循環情況以及恢復再灌注的時間。髂、股動脈急性血栓栓塞取栓術的死亡率10%～15%，截肢率5%～20%。

　　死亡原因主要是心臟病、心力衰竭。球囊導管取栓術的救治率為95%，存活率為84%。

　　當較大的動脈栓塞時，不用外科治療效果常常不佳;高齡并且曾經有動脈栓塞性疾病史的患者預后不良。