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主動脈瓣置換術

主動脈瓣置換術術前準備

  • 1

    消除一切感染病灶。

  • 2

    糾正營養不良、貧血以及肝、腎和其他臟器功能障礙。

  • 3

    糾正心力衰竭，或使病人處于可能的最佳狀態。

  • 4

    術前48小時停用毛地黃類藥及利尿藥。

  • 5

    術前1周用普通飲食，以利調整電解質平衡，如病人長期服用利尿藥，則術前1周將口服氯化鉀適量增加，以利克服體內鉀的不足。

  • 6

    術前3日開始用抗生素預防感染，手術當日術前用藥時，給一個劑量抗生素。

  • 7

    重癥病人術前1周起靜脈點滴葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液(gik)，以保護心肌。

  • 8

    術前應對病人進行心理治療，消除顧慮，增強醫患合作。讓病人了解手術過程可能出現的各種情況，以利病人主動配合。

  • 9

    有心絞痛者應盡可能治療，使其緩解，而且保持穩定。術前應作冠狀動脈造影除外冠心病。

  • 10

    術前1周用gik溶液靜點保護心肌。

主動脈瓣置換術手術過程

  • 1

    切口及建立體外循環。

  • 2

    切口　胸骨正中切口是標準的體外循環心臟直視手術切口，它顯露好，適合任何部位的心臟手術。切口起自胸骨切跡稍下，達劍突下約5cm。

  • 3

    鋸開胸骨　沿正中用電刀切開胸骨骨膜，分離胸骨切跡達胸骨后;然后解剖劍突及分離胸骨后間隙。切除劍突后，用風(電)動鋸沿中線將胸骨縱行鋸開。骨膜用電凝止血，胸骨用骨蠟止血。

  • 4

    切開心包　縱行正中切開心包，上達升主動脈反折部，下達膈肌，切口下段向兩側各切一側口以利顯露。之后將心包切緣縫合于雙側胸骨外的軟組織，用撐開器撐開胸骨，顯露心臟。

  • 5

    心外探查　探查主動脈、肺動脈、左右心房、左右心室、上下腔靜脈和肺靜脈的大小、張力以及是否有震顫，還要檢查是否存在左上腔靜脈及其他心外可以發現的畸形。

  • 6

    建立體外循環

  • 7

    ⑴腔靜脈套帶：先將主動脈和肺動脈間的間隙分開，行升主動脈套帶，牽拉升主動脈上的帶向左，顯露上腔靜脈內側，用直角鉗沿上腔靜脈內側繞過其后套帶。用同樣方法用下腔套帶鉗繞下腔靜脈套帶備用。

  • 8

    ⑵動脈插管：在升主動脈的遠端，用7號線作兩個同心荷包縫合，均不穿透血管，縫于主動脈的外膜，荷包線的開口左右各一。將荷包線套入止血器，以備插管時止血和固定。將荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素(3mg/kg)后用小圓(尖)刃刀在荷包中央切一略小于動脈插管口徑的切口，退出刀刃的同時將動脈插管送入升主動脈切口內，立即收緊兩個荷包線的止血器，并用粗絲線將動脈插管與止血器固定在一起。最后將動脈插管固定在切口邊緣或撐開器的葉柄上，將插管與人工心肺機連接。

  • 9

    ⑶腔靜脈插管：于右心耳和右心房各縫一荷包線，套以止血器，然后切口，插入上下腔靜脈插管(一般先插經心耳上腔管)，收緊止血器。用粗絲線圍繞插管結扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此結扎線固定上下腔插管以防滑脫。將上下腔插管與人工心肺機連接。

  • 10

    ⑷冷心停搏液灌注插管：在升主動脈根部前側外膜作一褥式縫合，將其套入止血器。將冷心停搏液灌注針頭排盡氣體后刺入褥式縫合線的中央部位進入升主動脈內，抽緊止血器，將插管和止血器用粗線固定在一起。將插管與灌注裝置連接。

  • 11

    ⑸左心引流插管：可選用下列二者之一：

  • 12

    左房引流　于右上肺靜脈根部與左房的連接部作一大的褥式縫合，套以止血器，在褥式縫線圈內切一小口后，將左房引流管插入左心房，收緊止血器，并用粗絲線結扎，把引流管與止血器固定在一起。將引流管與人工心肺機連接。

  • 13

    左室引流　某些病人應用左室引流效果更佳，在左室近心尖無血管區作一褥式縫合，套上止血器，在褥式縫合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收緊止血器，將引流管與止血器固定在一起。將引流管連接于人工心肺機系統。

  • 14

    檢查所有管道及其連接均無錯誤，肯定各通道沒有任何障礙，即可開始體外循環，并行循環數分鐘后，阻斷上、下腔靜脈，進入完全體外循環，此時上、下腔靜脈血液完全經插管流入人工心肺機，不流入右房。同時進行血液降溫。

  • 15

    ⑹阻斷升主動脈：在全身溫度降到30℃左右時，提起升主動脈套帶，用主動脈阻斷鉗，阻斷升主動脈。立即由主動脈根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液(10～15ml/kg)，同時心臟表面用4℃冰鹽水或冰屑降溫，以使心臟迅速停搏。

  • 16

    體外循環的運轉指標如下：

  • 17

    平均動脈壓　33～33kpa(60～90mmhg)。

  • 18

    中心靜脈壓　0.59～18kpa(6～12cmh2o)

  • 19

    體溫　一般手術28℃左右;復雜心臟手術可用深低溫20℃～25℃.

  • 20

    心肌溫度　保持在15℃～20℃。

  • 21

    流量　50～60ml/kg為中流量;70～80ml/kg為高流量，臨床常用高流量。兒童與嬰幼兒流量應高于成人。

  • 22

    稀釋度　細胞壓積一般在25%～30%左右。

  • 23

    血氣分析　pao2　13～26kpa(100～200mmhg)。

  • 24

    pvo2　3～3kpa(25～40mmhg)。

  • 25

    ph　35～45。

  • 26

    paco2　6～0kpa(35～45mmhg)。

  • 27

    尿量　2～10ml/kg/小時。

  • 28

    血鉀　在體外循環運轉過程中k+保持在4～6mmol/l，每小時應給氯化鉀1～2mmol/kg。

  • 29

    肝素化　人體按3mg/kg;預充液1mg/100ml;運轉1小時后，經人工心肺機補充肝素半量。運轉過程中act應保持在600秒左右。

  • 30

    主動脈切口　體外循環運轉后，體溫降到30℃時，阻斷升主動脈，灌入冷心停搏液，同時進行心表降溫。心停搏后作主動脈橫或斜切口，切口下端距右冠狀動脈開口約1～5cm。觀察左右冠狀動脈開口位置，確認主動脈瓣病變確需換瓣[圖1-1]。

  • 31

    縫牽引線　在主動脈瓣三個交界處各縫一牽引線[圖1-2]。

  • 32

    切除瓣膜　先分別切除三個瓣葉，邊緣留2mm，然后清除瓣環上的鈣化組織，用測瓣器測量瓣環以確定人工瓣膜號碼[圖1-3]。

  • 33

    縫合　用2-0帶支持墊雙頭針的尼龍縫線，從上向下間斷褥式縫合，縫過瓣環后立即縫在人工心瓣的縫合圈上，注意縫線在瓣環和人工心瓣的縫合圈上要分布均勻而且相稱，針距一般為2mm[圖1-4]。

  • 34

    著床　將所有縫線理好拉直，將人工瓣推入瓣環之下，確認著床到位，而且證明人工瓣沒有阻塞左、右冠狀動脈開口后一一打結。最后再一次檢查，確定左右冠狀動脈開口通暢[圖1-5、6]。

  • 35

    沖洗　徹底沖洗人工瓣上下的主動脈和左室，向主動脈和左室內灌滿生理鹽水。

  • 36

    縫合切口　用4-0或5-0縫線連續縫合主動脈切口兩道，最后一針收緊前應進行排氣。

  • 37

    排氣與復蘇　左心及升主動脈排氣后，開放升主動脈阻斷鉗。此時應注意保持左心引流通暢，避免左心膨脹。如不自動復跳，可用電擊去顫復蘇。

  • 38

    輔助循環與停機　復蘇后，使心臟處于無負荷跳動一段時間，然后開放上、下腔靜脈阻斷帶，進入并行循環。輔助循環一段時間后，如符合停機條件，應及時停機。

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